NEUMOTORAX Y HEMOTORAX

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA MEDICINA INTERNA I – NEUMOLOGIA CUSCO-PERU / 2020 MOTORAX Landete P, Acosta CM, Hernández M, Milian H, Diab L. Neumotórax. Elsevier. Volumen 12.(Internet) Noviembre 2018 (citado el 22 de noviembre del 2020) Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.014 Aguinagalde B, et al. Guıa de practica clınica de la SECT sobre el manejo de pacientes con neumotorax espontaneo. Cir Esp. 2017. https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2017.11.005 DEFINICION Presencia de aire en la cavidad pleural que altera la presión negativa intrapleural y origina un colapso parcial o total del pulmón afecto Landete P, Acosta CM, Hernández M, Milian H, Diab L. Neumotórax. Elsevier. Volumen 12.(Internet) Noviembre 2018 (citado el 22 de noviembre del 2020) Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.014 CLASIFICACION NEP no hay enfermedad pulmonar evidente NES hay enfermedad subyacente NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX YATROGENICO NEUMOTORAX ADQUIRIDO TRAUMATICO Landete P, Acosta CM, Hernández M, Milian H, Diab L. Neumotórax. Elsevier. Volumen 12.(Internet) Noviembre 2018 (citado el 22 de noviembre del 2020) Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.014 NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO Sucede sin causa precipitante específica y sin presencia de enfermedad pulmonar de base conocida. Se asocia 20 cig/dia  12,3% mas riesgo Epidemiologia 18-28/100.000 casos al año 1,2-6/100.000 casos al año Mas riesgo leptosomicos No fumador  0,1 % Se produce frecuentemente por rotura de vesículas de aire subpleurales 1-2 cm en el vértice pulmonar. No relacionado a clima Landete P, Acosta CM, Hernández M, Milian H, Diab L. Neumotórax. Elsevier. Volumen 12.(Internet) Noviembre 2018 (citado el 22 de noviembre del 2020) Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.014 NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO alguna anomalía pulmonar (EPOC) El aire pasa a la cavidad pleural tras la rotura alveolar producida por necrosis periférica pulmonar MENOR RESERVA FUNCIONAL. NEUMOTORAX ESPONTANEO NEP NEP Asociado un derrame pleural (irritación pleural por el aire o hemotorax) Neumotórax catamenial es un problema poco frecuente que ocurre en relación con el ciclo menstrual, generalmente en mujeres de 20-40 años con antecedentes de endometriosis (20-40%). Landete P, Acosta CM, Hernández M, Milian H, Diab L. Neumotórax. Elsevier. Volumen 12.(Internet) Noviembre 2018 (citado el 22 de noviembre del 2020) Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.014 NEUMOTORAX ADQUIRIDO NEUMOTORAX ADQUIRIDO YATROGENICO consecuencia de procedimientos invasivos torácicos, AUMENTO EXCESIVO DE LA PRESIÓN DENTRO DEL SISTEMA RESPIRATORIO Se relaciona VOLUMENES CORRIENTES ALTOS ELEVADA EPP Landete P, Acosta CM, Hernández M, Milian H, Diab L. Neumotórax. Elsevier. Volumen 12.(Internet) Noviembre 2018 (citado el 22 de noviembre del 2020) Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.014 NEUMOTORAX ADQUIRIDO NEUMOTORAX ADQUIRIDO TRAUMATICO CERRADOS ABIERTOS un impacto pulmonar, fracturas costales que perforan el parénquima pulmonar, heridas torácicas penetrantes o por lesiones traumáticas del árbol bronquial. FISIOPATOLOGIA Presión en la cavidad pleural varia entre -2 y -10 cm de H2O con respecto a la presión atmosférica. En la espiración, la presión pleural aumenta, favoreciendo que el aire se desplace hacia el exterior La presión intrapleural no es uniforme, presentando una presión más negativa en la región apical frente a la base Landete P, Acosta CM, Hernández M, Milian H, Diab L. Neumotórax. Elsevier. Volumen 12.(Internet) Noviembre 2018 (citado el 22 de noviembre del 2020) Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.014 Cuando la presión intrapleural se iguala a la atmosférica, el aire pulmonar cesa su movimiento (el paciente deja de ventilar con el pulmón afectado) FISIOPATOLOGIA Aumento de presión intratoracica ↓ RETORNO VENOSO (+) IC por aflujo HIPOTESIS DE WEST HIPOTESIS DE ISQUEMIA RELATIVA APICAL CLINICA Y DIAGNOSTICO Dolor torácico unilateral MANIFESTACIONES CLINICAS Agudo, pleurítico punzante, posterior, inspiratorio Tos seca e irritativa Disnea El perfil del enfermo con NEP es un joven varón de 20-30 años de edad, alto y delgado o asténico. Disminución o abolición de vibraciones vocales EXPLORACION FISICA TRIADA DE GALLIARD Disminución o abolición de murmullo vesicular Hipersonoridad o timpanismo Landete P, Acosta CM, Hernández M, Milian H, Diab L. Neumotórax. Elsevier. Volumen 12.(Internet) Noviembre 2018 (citado el 22 de noviembre del 2020) Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.med.2018.11.014 La definición de estabilidad sugerida por la ACCP comprende a pacientes con todo lo siguiente: • • • • • Frecuencia respiratoria: < 24 respiraciones por minuto Frecuencia cardiaca <120 y >60 latidos por minuto Presión arterial normal Saturación de oxigeno del aire ambiente >90% Capacidad para hablar en oraciones completas TODOS LOS DEMAS PACIENTES SE CONSIDERAN INESTABLES La elección de la modalidad de imagen depende de la estabilidad de la presentación, la disponibilidad de la ecografía de cabecera y el grado de sospecha de diagnósticos contrapuestos Pacientes inestables Pacientes estables Deben someterse a imágenes rápidas junto a la cama (ultrasonido), para confirmar el diagnostico antes de someterse a una toracotomía urgente con aguja o tubo torácico. Deben someterse a una radiografía simple de tórax, en bipedestación, con proyección posteroanterior y lateral en inspiración. La presencia de un neumotórax se establece al demostrar una línea pleural visceral blanca en la radiografía de tórax, ausencia de trama vascular e hiperclaridad de la zona afectada • ECOGRAFIA • • El lung sliding o deslizamiento pulmonar  valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100% Líneas A y B  La presencia de estas líneas B excluye el neumotórax Lung point o punto pulmonar.  La presencia de este hallazgo es diagnostica de neumotórax DISTANCIA INTERPLEURAL PROMEDIO (AID) CUANTIFICACIÓN DEL NEUMOTÓRAX EN LA RADIOGRAFÍA Parcial: la separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural Completo: la separación entre la pleura visceral y parietal es en todo el recorrido longitudinal , no hay colapso pulmonar Total: la separación entre la pleura visceral y parietal es en todo el recorrido longitudinal , si hay colapso pulmonar NEUMOTORAX A TENSION Neumotórax a tensión surge cuando el aire en el espacio pleural acumula suficiente presión para interferir con el retorno venoso, lo que provoca hipotensión, taquicardia y disnea grave MANEJO CONSERVADOR reposo relativo y oxigenoterapia reabsorción diaria espontanea de aire intrapleural está estimada entre 50- 75ml por día. línea media clavicular en el segundo espacio intercostal. PUNCION – ASPIRACION Este procedimiento no es efectivo cuando existe perdida activa de aire Se suele optar por drenajes de pequeño calibre DRENAJE TORACICO En la mayoría de los casos, esta intervención consigue la resolución del cuadro en 48-72 horas. TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO El objetivo de la cirugía es la localización de las lesiones causantes del cuadro: zona bullosa o una herida abierta en el parénquima pulmonar. La cirugía se puede llevar a cabo por cirugía abierta o videotoracoscópica. Se realiza una pleurodesis, mecánica o química con diversos materiales o sellantes para reforzar las suturas en parénquimas muy patológicos y minimizar las fugas aéreas. PLEURODESIS buscan irritar la pleura parietal para provocar una reacción inflamatoria que aumente la sínfisis pleural. PLEURECTOMIA La pleurectomía tiene mayor efectividad, pero se suele reservar para pacientes que no serán candidatos a cirugía de resección pulmonar en el futuro. TRATAMIENTO QUIRUGICO En la actualidad, las indicaciones quirúrgicas del tratamiento del neumotórax son: • No resolución del neumotórax con la estrategia descrita por fuga aérea prolongada (3-5 días) o imposibilidad de reexpansión pulmonar. • Segundo episodio (ipsolateral o contralateral). • Episodio bilateral sincrónico. • Hemotórax asociado a neumotórax • Profesiones de riesgo (pilotos de aviación, buceadores). HEMOTORAX DEFINICIÓN Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural, con valores de hematocrito en el líquido pleural mayor o igual 50% del hematocrito sanguíneo. Es imperativo medir el hematocrito en todos los líquidos hemáticos debido a que en caso de no cumplir con dicho porcentaje se denomina  líquido hemorrágico o efusión hemorrágica. No debe confundirse con el derrame serohemorrágico, el cual es menos denso y habitualmente presenta un hematocrito menor al 5 %. ETIOLOGÍA 25 – 30% de los TT producen hemotórax Con 2 fracturas costales: 25% Sin fracturas costales: 6 7 %. 7-9 % de los traumas penetrantes hemotórax en forma tardía Más de 2 fracturas costales: 81%. CLASIFICACIÓN Según Su Etiología TRAUMÁTICOS La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastínicas. Ante cualquier traumatismo, bien sea cerrado o abierto, se debe sospechar la presencia de un hemotórax. No es evidente en la radiografía de tórax inicial, seguimiento radiográfico durante las 24 hrs. post-accidente.. Hemotórax Masivo O Exsanguinante: Hemotórax Progresivo: Sangrado que no puede ser controlado hacia la cavidad pleural . Estables desde el punto de vista hemodinámico Lesiones de corazón o grandes vasos. Sangrado de vasos de pared: arterias intercostales y mamaria interna. IÁTROGENICO La causa más frecuente de hemotórax iatrogénico es la perforación de una vena central o arteria por la inserción percutánea de un catéter. Puede ocurrir tras una punción, biopsia pleural, punción pulmonar percutánea, biopsias transbronquiales o el manejo endoscópico para tratar las varices esofágicas. Hemotórax Estabilizado Mayoría de los hemotórax El sangrado se detiene espontáneamente y su origen es parénquima pulmonar. NO TRAUMATICO • Neoplasia o metastasis • Ruptura anormal de un vaso sanguíneo intratorácico (aneurisma de Aorta, de arteria pulmonar, ductus arterioso o coartación de aorta). • Desórdenes de la coagulación (hemofilia, trombocitopenia) • Secuestro broncopulmonar • Complicación de neumotórax espontáneo • Endometriosis torácica • Neumonía por varicela • Hematopoyesis extramedular intratorácica : . • • • • DIAGNOSTICO HEMOTÓRAX HERIDA PENETRANTE EN TÓRAX PACIENTE QUE INGRESA SERVICIO DE URGENCIAS Cortes ,A ; Morales ,C ; Figueroa ,E. Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev Biomed 2016; 27:119-126. TRAUMA TORÁCICO Ó TORACOABDOMINAL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO CUANTIFICACIÓN DEL HEMATOCRITO EN EL LÍQUIDOPLEURAL NO OBSTANTE, PODEMOS RESPALDARNOS DE MÉTODOS AUXILIARES PARA EL DIAGNÓSTICO Cortes ,A ; Morales ,C ; Figueroa ,E. Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev Biomed 2016; 27:119-126. Cortes ,A ; Morales ,C ; Figueroa ,E. Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev Biomed 2016; 27:119-126. TOMOGRAFIA INDICACIONES LA TAC ES COMPLEMENTARIA A LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PACIENTES CON PERSISTENCIA DE OPACIDADES EN LA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX DESPUÉS DE HABER RECIBIDO MANEJO CON DRENAJE PLEURAL ESTABLECER SI EL LÍQUIDO ACUMULADO ES SIGNIFICATIVO IDENTIFICACIÓN Y CUANTIFICACIÓN DE COLECCIONES LOCALIZADAS EN REGIONES TORÁCICAS DE DIFÍCIL ACCESO PARA DRENARSE POR SONDA ENDOPLEURAL Cortes ,A ; Morales ,C ; Figueroa ,E. Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev Biomed 2016; 27:119-126. ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL OBTENER UNA MUESTRA DE LÍQUIDO PLEURAL EN TODA SOSPECHA DE HEMOTÓRAX TORACOCENTÉSIS Cortes ,A ; Morales ,C ; Figueroa ,E. Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev Biomed 2016; 27:119-126. TRATAMIENTO: la clave del tratamiento se relaciona estrechamente con la etiología del hemotórax HEMOTÓRAX AGUDO HEMOTÓRAX MASIVO • • intervención quirúrgica la definición de hemotórax masivo incluye: • volumen de sangre igual o mayor a 1.5 litros • sangrado en el drenaje 200 ml/hora por 4 horas consecutivas. • no obstante, el estado hemodinámico es la condicionante principal para definir el mejor momento de la cirugía la clave del tratamiento se relaciona estrechamente con la etiología del hemotórax • control del sangrado y reanimación para controlar el estado hemodinámico • si el derrame el hemotorax es peuqueño (menor a 300ml). puede optarse por vigilancia clínico-radiológica si el derrame el hemotorax es mayor a 300ml. puede optarse por drenaje pleuralen casos secundarios a ruptura de aneurisma aórtico, debemos enfatizar 2 aspectos: - realizar una tac contrastada - no está indicado el drenaje, dado que puede favorecer la exanguinación. • después de colocar la sonda endopleural, se sugiere realizar una radiografía simple con el objetivo de identificar la posición del tubo torácico (específicamente para ratificar la colocación dentro del espacio pleural) ANTIBIÓTICOS • profiláxis en hemotórax para la prevención de empiema en los casos con hemotórax secundario a trauma penetrante que requirieron la colocación de sonda pleural • la selección del antibiótico debe estar dirigida a los patógenos causales más frecuentes • puede optar por 24hrs o hasta el retiro de la sonda . • Embolización. Es una estrategia terapéutica reservada para casos de hemotórax secundario a anomalías vasculares. el retraso en el manejo favorece la organización del coagulo, como consecuencia, la pleura se adhiere a la superficie pulmonar dificultando la resolución COMPLICACIONES hemotórax retenido o “coagulado”. se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural que no pudo evacuarse a través del drenaje convencional, del mismo modo, persiste visible la zona opaca o densa en la radiografía o tac del tórax respectivamente se requiere un volumen estimado mediante tac de tórax de 500 ml para decidir la evacuación quirúrgica del hemotórax retenido. por otro lado, sugieren un manejo conservador en los casos donde el volumen estimado es igual o menor de 300 ml Cortes ,A ; Morales ,C ; Figueroa ,E. Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev Biomed 2016; 27:119-126. COMPLICACIONES LA ESTRATEGIA QUIRÚRGICA DE ELECCIÓN EN LA ACTUALIDAD PARA EL DRENAJE DE HEMOTÓRAX COAGULADO ES LA VATS, INCLUYE: • DISMINUCIÓN DE LA ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA • MENOR COSTO DE ATENCIÓN HOSPITALARIA • MENOR FRECUENCIA DE TORACOTOMÍA POR PERSISTENCIA DEL HEMOTÓRAX OBTENCIÓN DEL LÍQUIDO PLEURAL EMPIEMA LLEVEN A CABO TINCIONES DE GRAM Y CULTIVOS PARA DESCARTAR LA POSIBILIDAD DE INFECCIÓN Cortes ,A ; Morales ,C ; Figueroa ,E. Hemotórax: etiología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Rev Biomed 2016; 27:119-126.