En este artículo te explicamos cómo debe realizar una enfermera la valoración urgente del paciente con problemas gastrointestinales, así como la exploración física: inspección, palpación, percusión y auscultación abdominal en urgencias.
Historia clínica en la valoración enfermera del paciente con problemas gastrointestinales
En la documentación enfermera se debe de recoger información sobre:
- Dolor abdominal.
- Náuseas y vómitos.
- Si son por la mañana o con el estómago vacío y con emisión de material mucoso (saliva deglutida) o secreciones gastroentéricas son típicos de gestación, fármacos, tóxicos (alcohol) o trastornos metabólicos (diabetes mellitus, uremia).
- Los vómitos fuera del período posprandial inmediato y se caracterizan por la evacuación de alimentos retenidos y parcialmente digeridos son típicos de una obstrucción a la salida gástrica de desarrollo lento o gastroparesia.
- Los vómitos biliosos se observan habitualmente cuando se producen múltiples episodios de vómito muy seguidos debido a la entrada retrógrada de material intestinal en el estómago.
- El vómito con olor feculento indica obstrucción intestinal, íleo asociado a peritonitis o bien obstrucción a la salida gástrica de larga evolución.
Los vómitos que aparecen bruscamente sin náuseas ni arcadas previas (vómitos en escopetazo) son característicos de la estimulación directa del centro del vómito, como puede suceder con lesiones intracerebrales (tumores, abscesos) o presión intracraneal aumentada
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Diarrea: duración, frecuencia, presencia de sangre, consistencia.
- Estreñimiento. Se debe registrar la última deposición.
- Hematemesis.
- Vómitos en posos de café.
- Fiebre, escalofríos.
- Indigestión.
- Pérdida de peso.
- Pérdida de apetito.
- Disfagia.
- Última menstruación.
- Disuria.
- Medicamentos: AINEs.
- Ingesta de alcohol.
- Viajes recientes.
En la evaluación del dolor es útil emplear la regla nemotécnica PQRST:
- P provocation: provocación.
- Q quality: calidad
- R radioation/relief: irradiación
- S site/severity/other symptoms: localización/severidad/otros síntomas
- T time: factores temporales
Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación Abdominal en Urgencias
Valoración enfermera urgente del paciente con problemas gastrointestinales; exploración física
1. Inspección
En la inspección abdominal una enfermera debe:
- Observar la presencia de distensión abdominal.
- Valorar la presencia de ascitis.
- Cicatrices y cirugías previas.
- Evisceración.
- Traumatismo superficial en el abdomen o en las costillas, heridas, abrasiones, hematomas.
- Ictericia. La ictericia colestásica se relaciona directamente con problemas hepáticos (cirrosis) o con causa extrahepáticas como colecistitis, pancreatitis o carcinoma.
2. Palpación
La palpación del abdomen (superficial y profunda) se realiza de forma sistemática con suavidad y con las manos templadas, iniciando la misma desde la zona más alejada del área dolorosa con el fin de evitar una contracción muscular voluntaria y espontánea del paciente. Se debe evaluar la tensión del abdomen y la presencia de masas. Maniobras más características:
- Maniobra de Blumberg o signo del rebote. Dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilíaca derecha es muy indicativo de apendicitis aguda.
- Contractura abdominal involuntaria. Es un signo indicativo de irritación peritoneal. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular (vientre en tabla).
- Signo de Murphy. Es un signo característico de la colecistitis aguda y es el dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración.
- Signo de Rovsing. Dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda
- Signo de McBurney. Punto de máxima sensibilidad dolorosa cuando está afectado el apéndice. Se localiza en el tercio externo de una línea recta, entre la espina ilíaca anterior derecha y el ombligo.
Es importante la exploración genital y de los orificios herniarios sistemáticamente. No olvidar la búsqueda de los pulsos femorales. La palpación de una masa abdominal pulsátil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal. La presencia de globo vesical suele ser muy doloroso y de fácil resolución mediante sondaje vesical.
3. Percusión
La percusión se utiliza para evaluar el tamaño y la densidad de los órganos del abdomen, así como para detectar la presencia de líquido (ascitis), aire (distensión gástrica) y masas llenas de líquido o sólidas. La percusión puede ser dolorosa en caso de abdomen agudo.
El timpanismo es el ruido predominante por la presencia de aire en estómago e intestinos. Se oye matidez sobre los órganos y las masas sólidas. La distensión vesical produce matidez en la zona suprapúbica.
4. Auscultación
La auscultación debe preceder a la percusión y palpación.
- Se deben auscultar los ruidos intestinales, y anotar su frecuencia y sus características.
- Habitualmente, se oyen como chasquidos y borboteos que aparecen de forma irregular. Los ruidos intestinales suelen ser generalizados.
- Los borboteos prolongados e intensos se denominan borborigmos (rugido del estómago) y se producen por un aumento de los ruidos intestinales en la gastroenteritis, en las primeras fases de la obstrucción intestinal y en situaciones de hambre.
- Los ruidos de tintineo de tono elevado indican la presencia de líquido y aire a presión en el intestino, como en las primeras fases de la obstrucción.
- En la peritonitis y en el íleo paralítico hay disminución de los ruidos intestinales.
- La ausencia de ruidos intestinales junto a la presencia de dolor abdominal y rigidez se asocia a una urgencia quirúrgica.
