INTRODUCCIÓN

Las lesiones papilares son un grupo de entidades que se caracteriza por la proliferación epitelial sobre un eje fibrovascular. Son poco frecuentes y constituyen menos del 10% de las lesiones mamarias benignas, y menos de un 1% de las neoplasias malignas de la mama¹.

Afectan a un amplio rango de edades, aunque los carcinomas papilares son infrecuentes en menores de 30 años². Su presentación clínica habitual es en forma de secreción serosanguinolenta unilateral por pezón, usualmente sin masa palpable. Los estudios imagenológicos muestran una lesión retroareolar, bien delimitada, aunque en ocasiones pueden ser múltiples (Figura 1)³.

Figura 1. Ecografía de mama modo B y doppler a color de lesión papilar intraquística

Figura 1
Ecografía de mama modo B y doppler a color de lesión papilar intraquística

El estudio histológico, mediante citología por punción y aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión, o de secreciones por el pezón, implica dificultad diagnóstica, porque no es representativo del tallo fibrovascular, por tanto, es necesaria la biopsia cortante con aguja gruesa (BAG), que permite reconocer la arquitectura papilar de la lesión. Sin embargo, la categorización definitiva de benignidad, atipia o malignidad requiere la escisión completa de la lesión⁴.

La última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye cuatro lesiones papilares intraductales⁵: 1) papiloma intraductal, 2) carcinoma papilar intraductal, 3) carcinoma encapsulado y 4) carcinoma papilar sólido.

1) Papiloma intraductal: es el tipo más frecuente de estas lesiones, afecta hasta el 5,3% de la población⁶. Se clasifican en papiloma central (retroareolar) o periférico, según su localización⁷, y de acuerdo con el número de lesiones, el solitario es el más común (papilomatosis juvenil mamaria), mientras que los papilomas periféricos/múltiples son el tipo menos frecuente⁸.

Los papilomas son lesiones arborescentes centradas por un eje fibrovascular y revestidas por una capa de células mioepiteliales, sobre las que se encuentra otra proliferación de células epiteliales⁹. La papilomatosis múltiple se caracteriza por la presencia de al menos cinco proliferaciones papilares benignas, localizadas en las unidades ductolobulares terminales.

Con respecto a las atipias en un papiloma, Page y col.¹⁰ denominan papiloma con carcinoma ductal in situ (CDIS) a las lesiones con áreas de 3mm o más, de bajo grado de malignidad. Si la lesión es menor de 3 mm, de acuerdo con la OMS, es un papiloma con atipias. Sin embargo, Collins y col.¹¹ no dan tanta importancia a la extensión de la lesión, sino a la proporción de características histológicas de CDIS de bajo grado que haya.

2) Carcinoma papilar intraductal: proliferación neoplásica epitelial maligna no invasiva, también conocida como CDIS papilar. Presenta ejes fibrovasculares finos, revestidos por células tumorales que carecen de capa mioepitelial, aunque estas capas sí están presentes en la periferia de los ductos. Su pronóstico es similar a otros tipos de CDIS¹².

3) Carcinoma papilar encapsulado: caracterizado por ejes fibrovasculares finos, revestidos por una población monomorfa de células con escasa o moderada atipia. Una característica diferencial con respecto a la anterior categoría es la ausencia de células mioepiteliales en el seno y la periferia de las papilas. Esto plantea la duda de si se trata de una proliferación infiltrante o in situ. La OMS recomienda tratar esta lesión como no infiltrante, siempre que no haya invasión estromal¹².

4) Carcinoma papilar sólido: constituido por nidos sólidos, con finos ejes fibrovasculares en su interior, difíciles de apreciar. En este caso hay ausencia de capa mioepitelial periférica, sin embargo la OMS aconseja manejarlo como una lesión in situ¹².

Uno de los problemas pendientes de consenso es el tratamiento. Es clara la necesidad de realizar resección quirúrgica, en el caso del carcinoma papilar o de lesión papilar atípica, pero el dilema surge en el resto de los escenarios^13,14. El temor que subyace es que las lesiones pueden ser heterogéneas, por lo que puede haber áreas de lesiones atípicas o más graves no diagnosticadas. De hecho, la frecuencia de hiperplasia ductal atípica, carcinoma in situ o carcinoma infiltrante, tras un diagnóstico inicial de un papiloma intraductal, varía del 0% al 25%^15,16.

El objetivo de este estudio fue evaluar los aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y de pronóstico de pacientes que asistieron a la consulta de mastología en la Clínica Medellín, Centro Oncológico de Antioquia, Clínica Profamilia y Clínica del Prado, con diagnóstico de lesión papilar, entre de 1º enero de 2016 al 31 diciembre de 2019. Es la cohorte retrospectiva multicéntrica más grande reportada en Latinoamérica y la primera con análisis bivariado de factores de riesgo y predictores de recurrencia, a través de cuervas de Kaplan Meier.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio y tamaño de la muestra

Estudio analítico de una cohorte retrospectiva, con fuentes secundarias de información, de pacientes atendidas en la consulta de mastología en la Clínica Medellín, el Centro Oncológico de Antioquia, la Clínica Profamilia y la Clínica del Prado en la ciudad de Medellín, en el periodo entre el 1º enero de 2016 y el 31 diciembre de 2019.

Del total de 2863 pacientes que fueron atendidas, se hizo una búsqueda de historias clínicas con los códigos CIE 10 N609 (displasia mamaria benigna sin otra especificación) y N608 (otras displasias mamarias benignas). Posteriormente se realizó un segundo filtro por diagnostico histológico de lesión papilar. Se identificaron 148 registros, se creó una base de datos, se excluyeron cinco pacientes que no cumplían criterios diagnósticos y se realizó el análisis de los 144 casos con diagnóstico de lesión papilar.

Procedimiento

Los datos demográficos, las variables clínicas y las características patológicas fueron tomados de las historias clínicas. Se incluyó información sobre la edad, el motivo de consulta, el examen físico, el lado afectado, la ecografía, la mamografía, el tipo de tratamiento (como cuadrantectomía o mastectomía), el seguimiento y la recurrencia.

El diagnóstico debía ser histopatológico, por biopsia con aguja cortante o mediante el estudio del espécimen quirúrgico de la lesión papilar de mama. Se excluyeron los casos que no tenían la información indispensable para el estudio.

Análisis

Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas. Se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes o promedios y desviaciones estándar, según la naturaleza de las variables. Se validó la distribución normal mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Se realizó un análisis bivariado mediante chi-cuadrado, para establecer la asociación entre la recurrencia o recaída y las variables independientes, que pudieran actuar como un factor de riesgo clínico, patológico o terapéutico. Para las pruebas de hipótesis se fijó un intervalo de confianza de 95% y un nivel de significación del 5,0%. Se realizó una curva de recurrencia según el tipo histológico de la lesión, mediante curvas de Kaplan Meier (las curvas fueron comparadas mediante la prueba log-rank). Se utilizó el software SPSS 23.

Aspectos éticos

Este es un estudio sin riesgo (Artículo 11 de la Resolución N.º 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia) que se ajusta a la normatividad internacional (Declaración de Helsinki y Pautas Éticas para la Investigación Biomédica del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas [CIOMS]). Se contó con el aval de las instituciones participantes y del Comité de Ética de la Clínica Medellín.

RESULTADOS

El flujo de pacientes en el estudio se presenta en la Figura 2.

Figura 2. Flujograma de pacientes.

Figura 2
Flujograma de pacientes.

Todos los casos incluidos (n=144) correspondieron a pacientes de sexo femenino. La edad media fue de 55.5 ± 13.8 años (rango 24-88), la mayoría sin trabajo remunerado (93 o 64.6%), 38 (26.4%) empleadas, nueve (6.3%) pensionadas y cuatro (2.8%) trabajadoras independientes. Casi todas residían en Medellín (53.5%, n=23), 37 (25.7%) y 26 (18.1%) en el resto del Área Metropolitana. El régimen contributivo fue el más común, en 27 (73.6%) pacientes, seguido por el subsidiado en 37 (25.7%); una paciente (0.7%) era particular.

Cuarenta y un pacientes (28.5%) tenían antecedente familiar de cáncer de mama, distribuido en primer grado de consanguinidad en 2,1% (n=3), segundo grado, 12.5% (n=18) y tercer grado, 13,2% (n=19). El motivo de consulta más frecuente fue la alteración del examen de imagen de mama en 80 (55.6%) casos, seguido de masa mamaria en 40 (27.8%), telorrea en 17 (11,8%), telorragia en seis (4.2%) y dolor en un caso (0.7%). El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas hasta la consulta fue de 5.1 ± 7.7 meses (rango 1-60).

La mayoría de las pacientes no tenía alteraciones al examen físico (84 o en 58.3%), el 36.8% (n=53) tenía una masa palpable. Otros hallazgos fueron telorrea 2.8% (n=4), telorragia 1.4% (n=2) y pezón invertido 0.7% (n=1). No hubo predominio de alguna lateralidad, el 50.7% (n=73) de las lesiones era derecha y el 49.3% (n=71) izquierda; no hubo casos bilaterales.

La lesión fue única en el 76.4% de los casos (n=110) y múltiple en el 23.6% (n=34). El tamaño medio de la lesión fue de 1.9 ± 2.4cm (rango 0.1-20). La localización por cuadrante fue mayormente central (retroareolar) en el 33.3% (n=48), del cuadrante supero-externo en el 32.6% (n=47), del cuadrante supero-medial en el 18.8% (n=27), del cuadrante infero-externo en el 11.1% (n=16) y del infero-medial en el 4.2% (n=6).

Los estudios paraclínicos realizados incluyeron ecografía de mama en todos los casos (n=144). El hallazgo más común fue el nódulo, con un 72.2% (n=104), la categoría cuatro de la clasificación BIRADS (por Breast Imaging Reporting and Data System) fue la más frecuente en el 75.6% (n=108). En el estudio histológico hubo correlación entre la biopsia con aguja gruesa y el espécimen patológico en el 40.3% (n=58). Las características de los paraclínicos se muestran en la Tabla 1.

Se realizó cirugía en 118 (81.9%) casos, donde el 68.7% (n=99) de los procedimientos fue cuadrantectomía. Se lograron márgenes negativos en el 76.4% (n=110). En el 81.2% (n=117) se usó radioterapia adyuvante y en el 27.8% (n=40) se suministró hormonoterapia (mayormente tamoxifeno). El seguimiento promedio fue de 39 ± 39,1 meses (rango 4-112) y el 4.9% (n=7) presentó recurrencia. Las características de tratamiento y seguimiento se muestran en la Tabla 2.

Se realizó análisis del riesgo de recurrencia, con respecto a los factores de riesgos y los tipos de tratamiento. Para el análisis, las lesiones se dividieron en papiloma intraductal y el que incluye la lesión papilar con atipias, carcinoma encapsulado y el carcinoma papilar sólido (Tabla 3). Se realizó análisis de supervivencia libre de enfermedad, que fue del 95.1% (n=137) y del tiempo hasta la recaída, que en promedio fue de 23.2 ± 20.8 meses (rango 6-58). En la Figura 3 se presentan las curvas de Kaplan Meier para la supervivencia libre de enfermedad, según los tipos histológicos.

Figura 3
Supervivencia libre de enfermedad según el tipo histológico para tumores infiltrantes (p=0.20).

DISCUSIÓN

La prevalencia de lesión papilar en el presente estudio fue de 4.7%, relativamente similar a lo reportado por Sakr et al¹, que indicaron menos del 10%. Debido a lo infrecuente de este tipo de tumor, los datos epidemiológicos son pocos.

La edad media en esta cohorte fue de 55 años, con rango entre los 24 y 88 años, similar a lo hallado por Batori et al²., quienes relatan edades superiores a los 40 años, para las lesiones únicas solitarias, y raramente papilomatosis, antes de los 30 años. Este hallazgos también se parece al del estudio de Pulgar et al.¹⁷ y al de Torregroza et al.¹⁸, en pacientes latinoamericanos, que encontraron una edad promedio de 49.5 años y 47.4 años, respectivamente. Se encontró antecedente familiar de cáncer de mama en un 28.5%, a pesar de que en la actualidad se considera que no existen factores predisponentes.

Este tipo de tumores tiene un patrón de crecimiento lento, con tamaños tumorales pequeños. En muchas ocasiones los tumores no son palpables y solo son detectables mediante imagen¹⁹. Esto fue lo que ocurrió en este estudio y en otra cohorte de 70 pacientes en Latinoamérica, donde el 47.2% de los casos fue asintomático¹⁷.

El tamaño promedio de la lesión tumoral en la presente cohorte fue de 1.9 cm, similar a lo reportado en el estudio de Pulgar et al.¹⁷, donde las lesiones benignas tenían un tamaño de 0.92 cm y las malignas de 1.2 cm. En el estudio de Pulgar et al. no se identificó compromiso ganglionar, mientras que en el presente tres casos (6.9%) tuvieron afectación ganglionar.

En este trabajo se encontró que la lesión era única en el 76.4% de los casos y múltiple en el 34.0%, similar a lo hallado en el estudio de Torregroza et al.¹⁸, donde el 70.1% correspondía a lesiones únicas y el 29.9% a múltiples.

Las lesiones papilares de la mama se clasifican según los parámetros histológicos en papiloma intraductal, carcinoma papilar intraductal, carcinoma encapsulado y carcinoma papilar sólido.. En este estudio se encontró que el 34.7% correspondía a papiloma intraductal, el 1.4% a lesión papilar atípica, el 1.4% a carcinoma papilar intraquístico y el 11.8% a carcinoma papilar. En una seria de 72 casos se reportó una frecuencia de 87.5% para papilomas benignos, 4.2% para papilomas atípicos y 6.9% para carcinoma papilar¹⁸.

La probabilidad de áreas atípicas que puedan ser pasadas por alto es fuente de preocupación, de hecho, la frecuencia de un mayor grado de malignidad como la hiperplasia ductal atípica, el carcinoma in situ o el carcinoma infiltrante, tras el diagnóstico de papiloma intraductal, varía, según se comentó, entre el 0% y el 25%^15,16. En el presente estudio la correlación entre la biopsia por aguja y del espécimen quirúrgico fue de 40.3%, y se infraestimó el diagnóstico en un 36.1%.

El tratamiento de este tipo de lesiones es controversial¹⁴. Se puede hacer cuadrantectomía con márgenes negativos y se recomienda la mastectomía total si no se pueden lograr márgenes negativos. En este estudio se halló que se realizó cirugía conservadora en el 68.7% de los tumores y mastectomía en el 13.2%.

El riesgo de recurrencia para este tipo de tumores es escaso, si la resección es adecuada. En el estudio de Torregrosa et al.¹⁸, en cinco casos con carcinoma papilar intraductal y carcinoma papilar intraquístico, no se observaron recaídas en el seguimiento a cinco años; mientras que en el presente estudio las recaídas locales, en general, fueron de 4.9%, con una media de seguimiento de 28.5 meses y un tiempo medio hasta la recaída de 39 meses.

Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, lo que hace que pueda haber errores de registro de información, por lo que los datos sobre causalidad deben interpretarse con cautela. Hay falta de homogeneidad entre los diagnósticos histológicos de las lesiones papilares y pérdida de datos de estudios de imágenes diagnósticas. Es importante señalar la imposibilidad de analizar las decisiones quirúrgicas en cada caso y que no se contó con los esquemas de quimioterapia utilizados.

En conclusión, las lesiones papilares comprenden un grupo heterogéneo de cuadros, que incluye lesiones benignas y con potencial invasivo. Afectan a las mujeres en la quinta década de la vida, se presentan como una masa, subcentimétrica, de crecimiento lento, asintomática, que hace indispensables los estudios imagenológicos y el estudio histopatológico. Hasta la mitad de los casos presenta discordancia entre la biopsia por aguja y el análisis del espécimen quirúrgico, por lo que hay una importante infraestimación. En la mayoría de los casos se realiza extirpación quirúrgica y puede haber recurrencia en los tipos histológicos de riesgo.

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Notas de autor

mastologia.bonilla@gmail.com

Información adicional

Declaración de conflictos de intereses: El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.