COLEDOCOLITIASIS (Piedras en la vesícula)
Cirugía por laparoscopia
¿Qué es la coledocolitiasis?
Se denomina así a la presencia de litiasis “piedras “en el conducto colédoco, este forma parte del sistema de conductos biliares extrahepaticas, cuya función es permitir el paso al intestino de la bilis fabricada en el hígado para actuar en la digestión.
Las piedras en el colédoco aparece secundariamente a la presencia de piedras en la vesícula biliar, esta es la fuente principal de donde provienen. El fenómeno tiene lugar cuando la vesícula se contrae para expulsar la bilis y con ella pueden salir las piedras que estén en su interior, ocurre si coinciden entre factores: presencia de piedras pequeñas y un conducto cístico amplio. Otros factores también predisponen a la coledocolitiasis es la presencia de piedras en la vesícula de largo tiempo de evolución y la edad avanzada.
Las coledocolitiasis pueden ocasionalmente presentarse de forma primaria en el colédoco, en pacientes que ya no tienen vesícula.
“La coledocolitiasis o piedras en la vesícula, aparecen secundariamente a la presencia de piedras en la vesícula y esta es la fuente principal de donde provienen”
¿Qué síntomas produce la coledocolitiasis?
No siempre la coledocolitiasis origina síntomas y puede en algunos pacientes pasar de forma inadvertida.
Los síntomas característicos son el dolor y la ictericia, no siempre coinciden , pero la presencia de ambos sugiere una obstrucción biliar por piedras , como causa mas frecuente.
El dolor por las coledocolitiasis es un dolor intenso, tipo cólico, de inicio brusco y situado en el epigastrio (la boca del estómago) con irradiación hacia la espalda o asociado con nauseas y vómitos.
Uno de los signos mas llamativos que pueden aparecer es el ictericia (coloración amarilla de la esclerótica de los ojos y la piel), esto se produce por obstrucción total o parcial al paso de la bilis, provocando la elevación en sangre de los niveles de bilirrubina. La ictericia puede comportarse de forma intermitente o fugaz, cuando las piedras espontáneamente salen del colédoco hacia el duodeno y quedan libres en el intestino, desapareciendo los síntomas.
Existen otros síntomas como el prurito (picores en la piel), que aparece generalmente en paciente con obstrucción persistente.
“El dolor y la ictericia son característicos de la coledocolitiasis”
Diagnóstico coledocolitiasis o piedras en la vesícula
El diagnóstico se confirma con exámenes de imágenes y analíticas.
Ecografía abdominal. Debe ser la primera prueba a realizar, es un estudio de imagen no invasivo y se puede realizar de forma rápida, permite identificar e la presencia de piedras en el interior del colédoco o inferir su presencia por signos indirectos como la dilatación de los conductos biliares extrahepaticos por encima de 6 mm en pacientes no operados de vesícula.
Cuando la ecografía abdominal no permite precisar el diagnóstico, los exámenes de mayor utilidad son:
- La colangioresonancia magnética nuclear, este es un examen mas costoso que la ecografía, no invasivo, caracterizado por una alta precisión para identificar coledocolitiasis .
- La Ecoendoscopia, es una prueba invasiva, es un tipo de endoscopia superior, que permite al mismo tiempo realiza una ecografía por el interior del tubo digestivo. Su gran valor en estos pacientes esta en que permite identificar la presencia de piedras de muy pequeño tamaño, que pudieran pasar inadvertidas con los otros métodos diagnósticos.
- La analítica: La determinación de enzimas hepáticas deben realizarse en pacientes con sospecha de coledocolitiasis, permitirán comprobar si hay colestasis (mal flujo de la bilis), se encontrarían, Fosfatasa Alcalina Sérica (FAS), Ganma Glutamil Transferasa (GGT) y Bilirrubina Directa principalmente, elevadas. Cuando la obstrucción se hace prolongada, suelen estar elevadas las transaminasas hepáticas también.
Complicaciones de la coledocolitiasis o piedras en la vesícula
Debemos considerar a la coledocolitiasis en si misma como una de las posibles complicaciones de las presencia de piedras en la vesícula, que a su vez puede llevar a desencadenar a complicaciones más severas.
- Cólico coledociano: Es un dolor intenso que aparece y desaparece, de intensidad variable por la impactación de litiasis en el colédoco.
- Colangitis: la presencia de piedras en el colédoco se asocia algún grado de contaminación de la bilis, cuando persiste puede dar lugar a una infección del árbol biliar, que además del dolor e ictericia, ocasiona fiebre superior a 38ºC y afecta notablemente el estado general del paciente. La demora en su solución puede lleva a un de sepsis grave, shock séptico y muerte.
- Pancreatitis aguda: Las piedras, microlitiasis o barro biliar en el colédoco constituyen entre el 40-50 % de las causas de pancreatitis aguda. El páncreas drenan sus enzimas digestivas a través de un sistema de conductos que incluye entre ellos al colédoco, por lo que la obstrucción de este por las piedras puede causar inflamación del páncreas, conocida como pancreatitis aguda biliar, complicación grave y frecuentemente asociada a infección de las vias biliares conocida como colangiopancreatitis.
La Colangitis, pancreatitis biliar y colangiopancreatitis son complicaciones graves, requieren hospitalización y tratamiento urgente.
Tratamiento de la coledocolitiasis
El objetivo del tratamiento es extraer las piedras del colédoco y permitir el paso fluido de la bilis.
Los dos tratamientos más empleados en nuestro medio son:
La CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica): consiste en introducir un endoscopio por la boca hasta llegar a la desembocadura del colédoco. Una vez allí se practica la dilatación de la papila de Váter, para facilitar la salida y extraer las piedras. Es una prueba que no precisa cirugía, se realiza bajo sedación profunda. Este procedimiento no está exento de complicaciones, las más frecuentes son: la pancreatitis, sangrado y perforaciones; por ello debe realizarse en centros con equipos médicos de experiencia que pueda reducir al mínimo estas posibles complicaciones.
La CPRE es idónea para tratar la coledocolitiasis en pacientes que han sido previamente operados de vesícula, en pacientes con colangistis aguda supuraday/o en pancreatitis de origen biliar.
La Cirugía laparoscópica: La extracción por laparoscopia de la coledocolitiasis se realiza de forma similar a la intervención para quitar la vesícula (colecistectomía), realizándolo a través de cuatro orificios milímetros en el abdomen, el mayor de 10 mm y el resto de 5 o 3 mm.
El primer paso antes de proceder con la exploración y extracción de las piedras, es realizar un examen radiográfico contrastado, para la confirmación del diagnostico denominado: Colangiografia intraoperatoria.
La forma de extraer las piedras depende de la experiencias del equipo, el instrumental disponible, así como del tamaño y localización anatómica de las piedras. Cuando es posible se realiza la extracción preferiblemente a través conducto cístico. Si por esta vía no es posible se realiza directamente realizando una apertura y extracción del colédoco.
Cuando se extraen las piedras por a través del conducto cístico , la evolución y recuperación del pacientes transcurre similar a una colecistectomía habitual, la estancia hospitalaria igual o menor de 24 horas y recuperación muy rápida.
En los paciente que requieran exploración directa del colédoco y se haya optado por la colocación de (sonda en T), estará ingresado entre 24- 48 horas , y se le retirará la sonda en T a los 12 -14 días en la consulta.
Cuando por alguna razón la exploración no se puede realizar por laparosocopia se realiza por cirugía abierta, lo cual no es necesario cuando se realiza por equipos quirúrgicos entrenados y con experiencia en exploración de las vías biliares por laparoscopia.
Las posibles complicaciones de la intervención laparoscópica son la filtración de bilis en el postoperatorio, que requiere mantener el drenaje por más tiempo hasta su resolución. También pueden aparecer otras propias de cualquier cirugía: infección de la heridas, sangrado o la necesidad de convertir el procedimiento a cirugía abierta, todas ellas ocurren excepcionalmente y están directamente relacionadas con la experiencia del equipo quirúrgico.
Si todo este procedimiento se realiza por laparoscopia el paciente tendría todas las ventajas de una intervención mínimamente invasiva, mínimas molestias dolorosas, breve estancia hospitalaria y rápida reincorporación a sus actividades.
«La operación por laparoscopia ha demostrado ser el procedimiento más efectivo, cuando coinciden litiasis vesicular y coledociana»
PORQUÉ REALIZAR LA CIRUGÍA DE COLEDOCOLITIASIS EN EL
CENTRO LAPAROSCÓPICO Dr. BALLESTA
"En el CLB tenemos experiencia y toda la infraestructura necesaria para realizar con éxito el tratamiento de la coledocolitiasis"
Los resultados en la solución de la coledocolitiasis esta directamente relacionada con la experiencia individual y los recursos tecnológicos con que cuenten los equipos e instituciones hospitalarias. En el CLB contamos con una experiencia de mas de 20 años en este tipo de tratamiento por laparoscopia.
La cirugía de Coledocolitiasis se realiza en los centros de Barcelona, Madrid y Granada.
BLOG CENTRO LAPARÓSCOPICO Dr. BALLESTA
Más información sobre la coledocolitiasis, en las entradas a nuestro blog.
