EXAMEN FISICO DE TORAX NORMAL Tórax: incluye exámenes de piel, estructuras osteomusculares, mamas, aparato respiratorio, aparato cardiovascular mediante: inspección, palpación, percusión y auscultación. inspección de la piel de cara anterior y dorsal palpación de estructuras osteomusculares percusión de la columna torácica examen del aparato respiratorio * examen mamario examen cardiovascular El paciente se coloca sentado de frente al médico, respirando tranquilamente y con iluminación adecuada. El examen comienza: * Examen de aparato respiratorio Inspección B) Líneas imaginarias Medioesternal Paraesternal Hemiclavicular axilar anterior axilar posterío axilar media vertebral interescapulovertebral MUY IMP! se deben tener en cuenta estructuras anatómicas A) Reparos anatómicos Ángulo de Louis: Coincide con 2do cartílago costal Clavículas Omoplatos apófisis prominente de la séptima vértebra cervical ángulo epigástrico C) Lobulación pulmonar: Los pulmones se dividen en lóbulos mediante las cisuras. Está división es diferente entre ambos pulmones. El pulmón derecho es más grande y está dividido en 3 lóbulos: superior medio e inferior, mediante las cisuras mayor u oblicua y menor u horizontal. Por su parte, por ser de tamaño más pequeño al encontrarse el corazón, el pulmón izquierdo se divide en 2 lóbulos: superior e inferior por la cisura mayor. De esta, manera, a la derecho en l pared anterior del tórax se evalúa el lóbulo medio y superior. En el izquierdo, por delante se examina el superior y detrás el inferior. A nivel del 10mo arco costal por detrás se encuentra el límite inferior, llegando hasta la 12ma (duodécima) en espiración. La relación de pulmones, pleura, cisura en pared torácica. A: pared anterior; b: pared posterior; c: pared derecha; d: pared izquierda. D) Segmentación broncopulmonar LÓBULO / PULMÓN DERECHO IZQUIERDO SUPERIOR 1. S APICAL 2. S POSTERIOR 3. S ANTERIOR División superior 1-2. S APICAL-POSTERIOR 3. ANTERIOR División inferior o lingular 4. S LINGULAR SUPERIOR 5. S LINGULAR INFERIOR MEDIO 4. S LATERAL 5. S MEDIO //////////////////////////////////////////////////// INFERIOR 6. S SUPERIOR 7. S BASAL MEDIO 8. S BASAL ANTERIOR 9. S BASAL LATERAL 10. S BASAL POSTERIOR //////////////////// 6. S SUPERIOR 7-8. S BASAL ANTEROMEDIAL 9. S BASAL LATERAL 10. S BASAL POSTERIOR La inspección debe comenzar evaluando la frecuencia respiratoria (recordar que el paciente no debe saberlo para no condicionar), el ritmo, simetría torácica, expansión respiratoria, relación inspiración/espiración auscultada (en condiciones normales 2:1, en la inspección 1:2). También debemos, como en cada inspección, tener en cuenta el color de la piel, estado nutricional, cicatrices, mamas (en el caso del hombre, la que en la mujer se hace el examen de mamas exclusivamente. En este se tiene en cuenta la alineación, si hay polimatía, color, etc.). Se evalúa el tórax en su totalidad, pudiendo encontrar diferentes tipos del mismo: Si bien no encontramos una simetría perfecta en lo normal, existen pequeñas variaciones producidas por los hábitos. Normalmente, el diámetro antero-posterior del tórax con respecto al lateral, tienen una relación de 1:3 a 5:7 (A). Sin embargo, cuando la relación es aproximada a 1, se encuentra el tórax en forma de barril o tonel (B), como en ancianos y enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. En la depresión esternal, y disminución del diámetro ant-post encontramos el denominado pectum excavuatum (C), asociado a diversos síndromes. En caso del esternón hacia adelante, encontramos el pecho de paloma o tórax carinado. También podemos observar en el tórax cifosis, lordosis, escoliosis o cifoscoliosis. La frecuencia respiratoria normal (o eupnea) es de 12-16/min. El aumento de la misma se denomina taquipnea (B, que es acompañada del aumento de VMC) y la disminución es la bradipnea (D, normalmente encontrada en colapsos y comas). Además, encontramos alteraciones en frecuencia como en el ritmo: Polinia: Aumento de la profundidad y de la frecuencia respiratoria. Hiperpnea: Aumento de la amplitud y profundidad de los movimientos respiratorios. Hipopnea: Respiración ligera, superficial de frecuencia inferior a lo normal. Apnea: Periodos sin respiración. Disnea: Dificultad en la respiración. Respiración de Kussmaul(C): característica de acidosis metabólica. Hay un aumento de la profundidad, con el objeto de lavar el anhídrido carbónico acumulado. La frecuencia puede ser normal, lenta o rápida. Respiración de cheyne-stokes (E): es un ritmo irregular interrumpido durante unos 15 segundos y comienza con movimientos respiratorios pequeños haciéndose más rápidos y profundos hasta una nueva interrupción. Respiración de Biot (F): es un ritmo irregular, pero sin periodicidad. Se ven movimientos lentos, alternados con rápidos, superficiales como profundos. Podemos encontrar otras alteraciones: En relación inspiración/espiración: Lo normal en 3:1. En una obstrucción del flujo aéreo, se incrementa la presión para espirar el aire, reflejando la prolongación del mismo y la utilización de los músculos accesorios, como los abdominales. Hiperventilación: aumento en los movimientos respiratorios. Se da en acidosis o por acción de bacterias o agentes químicos en el centro nervioso. IMP! RECORDAR Tipos de respiración: Tòraco-abdominal: Es propia del hombre, en donde la contracción diafragmática motiva la dilatación del tórax inferior y abdomen en inspiración. Costal superior: Propia de la mujer, se desplaza arriba y adelante la parte superior del tórax. Abdominal: Es exclusivo de los niños. Palpación Primero se realiza una palpación superficial. En la misma se tiene en cuenta el estado nutricional (otra vez), la temperatura, sensibilidad al dolor (especialmente sobre cartílagos costales), si se encuentran fracturas, hemorragias o cualquier signo de anormalidad. Luego, la palpación profunda: Expansión respiratoria: Se realiza para comprobar los cambios de volumen con inspiración y espiración. Pulgares por encima de la 10ma vértebra dorsal o en el ángulo del epigastrio y el resto de la mano sobre la parrilla costal. Se observa la apertura ‘del ángulo formado con los movimientos de la respiración. También se puede realizar con los pulgares sobre la séptima vértebra cervical y las manos en la fosa supraclavicular. IMP! No se debe presionar, simplemente se apoyan las manos para hacer posible el movimiento. Frémito vocal: Se perciben vibraciones palpables (o frémito) producidas por articulación de palabras que se transmiten a la pared torácica. Se evalúa la presencia y se compara entre ambos campos pulmonares, normalmente más intensos en pared anterior, por la gravedad de la voz o la intensidad de la misma. Se efectúa con la superficie palmar de los dedos sobre la pared posterior, siguiendo una línea imaginaria interescapulovertebral, alejándose de la columna. Se pide al paciente que diga “treinta y tres” cada vez que se apoyan los dedos sobre esta línea. Luego, se comparan En la pared anterior, se realiza continuando la línea medioclavicular. El frémito se encuentra disminuido en el área cardiaca, mientras que cerca de los bronquios son más intensas, disminuyendo a la periferia. Para evaluar los límites inferiores pulmonares, con el borde cubital de la mano se busca el punto donde desaparecen las vibraciones. El frémito vocal se encuentra aumentado en las condensaciones con bronquio permeable, y disminuido o abolido en la disminución de la intensidad de la voz, derrames pleurales, obstrucción bronquial, neumotórax. Percusión Ésta produce sonidos audibles y vibraciones palpables, diferenciando parénquimas con aire, líquidos o sólidos. Sirve para evaluar la sonoridad normal y compararla en ambos lados. En caso de encontrar mayor tejido, el sonido es más fuerte por mayor facilidad en la transmisión. El aumento o la disminución implicarían una patología. La maniobra se realiza de arriba abajo por la línea interescapulovertebral, cada espacio intercostal, colocando el dedo plexímetro paralelo al arco costal hasta sobrepasar los omoplatos. Se debe obtener un sonido sonoro, primero cada pulmón y luego en comparación. Al llegar al límite pulmonar inferior, la sonoridad cambia por el sonido mate del diafragma. Para evaluar la excursión o sonoridad se solicita una inspiración profunda percutiendo hasta el límite inferior de la sonoridad, normalmente hasta la 12ma vértebra dorsal. Se observa una sonoridad normal en inspiración y matidez en espiración. La auscultación se realiza en forma de “J” y luego siguiendo para el lado contrario ( i ) En la pared anterior se percute siguiendo la línea medioclavicular. En el hemitórax izquierdo se halla la submatidez cardiaca y en el derecho la sonoridad pulmonar, luego submatidez por pulmón e hígado y más abajo matidez hepática. Si se encuentra una hipersonoridad, correspondería a un pulmón hiperaireado, por ejemplo, por un enfisema. IMP!! SE DEBE COMENZAR POR EL SITIO MAS ALEJADO DE DONDE SE SOSPECHA LA LESION. Auscultación El paciente se debe encontrar sentado, de brazos cruzados hacia delante, separando los omóplatos y luego levantar los brazos para auscultar las axilas. Posteriormente, se ausculta la pared anterior. No se debe cubrir la piel son superficies de Nylon, para no producir ruidos agregados. También pueden hacerlo el vello y los temblores. Se puede realizar de manera: Directa: aplicando la oreja sobre la pared torácica Indirecta por medio del estetoscopio El estetoscopio debe ser aplicado firmemente sobre la pared torácica, pudiendo aplicar mayor presión en la utilización de la campana (Tener en cuenta la importancia de tocar la campana solo con dos o tres dedos). No se debe respirar sobre la tubería, evitando ruidos agregados. Se instruirá la respiración con boca abierta, mayor frecuencia y profundidad. Se indicará si se necesita mayor frecuencia, profundidad, tos, que diga “i” o “treinta y tres”. El estetoscopio seguirá una línea en ambos hemitórax. Otra vez, se realiza de un lado, del otro y en comparación. Se deben cubrir todos los segmentos broncopulmonares. Pasos a seguir: Se realizan los pasos para así poder inspeccionar de manera exhaustiva, sin perder detalles de jerarquía. detectar sonido respiratorio evaluar inspiración evaluar espiración evaluar relación inspiración/espiración Investigar ruidos agregados hacer toser al paciente auscultar la voz Los sonidos se pueden encontrar disminuidos o ausentes en patologías: en obesidad por la filtración del tejido en sujetos obesos la interposición de líquido o aire, enfisema, etc. Acústica. Los ruidos se dan por la fluctuación en la presión del gas u oscilaciones del tejido. Patrones de flujo. El gas recorre el tubo en forma laminar. No existen cambios bruscos capaces de generar ondas sonoras. El flujo en bronquios terminales y alvéolos es silencioso. Sin embargo, por encima de la velocidad de flujo crítica, se produce un flujo turbulento, de direcciones cruzadas, originando ruidos denominados ruidos blancos. El punto crítico de velocidad es determinado por la inercia y fuerzas viscosas, expresado: Número de Reynolds: (velocidad del flujo x diámetro del tubo de gas) / Viscosidad del gas. En tráquea y grandes bronquios el flujo el turbulento, haciéndose laminar en los bronquios periféricos. Entre ambas zonas encontramos vórtices. Se originan cuando el Número de Reynolds llega a un valor crítico. Se da cuando una corriente de gas pasa desde un orificio a otro de mayor tamaño, originando fuerzas en el límite del chorro del gas y fluido circundante. Aspectos técnicos. El estetoscopio eficiente es el que transmite bien amplia gama de frecuencias. Al estar cerca del umbral del oído, pueden pasar inadvertidos en caso de utilizar el estetoscopio equivocado. mediciones. Se mide la intensidad de las ondas sonoras para valorar intensidad y frecuencia. El dispositivo consiste en un micrófono, grabador y osciloscopio, conectados por la boca. Intensidad. Se compara en escala logarítmica por la diversidad de amplitud. La unidad es el decibel. En cierto rango, la correlación flujo aéreo/amplitud del sonido es lineal. Transmisión. Se mide comparando la intensidad de la voz en la boca y en pared torácica. Se registran simultáneamente y con grabador estéreo se integran comparando la pérdida de energía entre ambos. (Puede afirmarse que, en el contexto de la dinámica de fluidos, un vórtice se forma cuando el fluido se moviliza en torno a un círculo, como espiral o en forma de hélice. Este tipo de movimientos puede encontrarse en fenómenos naturales, como los ya mencionados remolinos). Sonidos Se dan por movimientos respiratorios. Los sonidos escuchados en la boca difieren a los de la pared torácica. La respiración normal es apenas audible con la boca abierta, escuchada como un susurro. El sonido bronquial y el murmullo vesicular son del flujo turbulento del árbol respiratorio, desde boca a bronquios segmentarios, con la posibilidad de vórtices. Los bronquios pequeños ofrecen resistencia a las oscilaciones del gas, por lo que pasando estos el sonido viaja por el parénquima pulmonar. La intensidad de la auscultación va a depender de la distancia entre la fuente de sonido y la pared, que sufre atenuaciones y filtraciones en el tejido. El sonido laringo traqueal o bronquial es un sonido de tono alto, inspiratorio y espiratorio, como la letra G. Se ausculta en tráquea y bronquios fuente. Se da por el flujo turbulento. El sonido respiratorio o murmullo vesicular es de tono bajo, suave y musical, auscultado en inspiración, mientras que es esporádico es espiración, Se ausculta sobre la pared, onomatopeya de la letra V. Se halla a nivel de los grandes bronquios. Se correlaciona con la ventilación, pudiendo haber diferencias regionales. Se nombra como el último flujo de aire, donde llega y sale el mismo. Por último, el sonido broncovesicular es de tono e intensidad moderada. Se dice que es la superposición de los sonidos anteriores, el soplo y el murmullo. Auscultación de la voz. Fundamentalmente compuesta por sonidos de baja frecuencia. Cada vocal tiene un par de frecuencias hasta 400-2400Hz. Estos son sonidos parciales, “formantes”, cuya frecuencia fundamental es similar para hombres y mujeres. Sin estos, el habla se torna incomprensible. Los sonidos bajos son bien transmitidos, en la pared se escucha como un murmullo. A nivel traqueal, el habla es entendible. RUIDOS AGREGADOS Sonidos continuos o “wheezes” Sibilancias: agudo, por el tejido oscilante liviano y duro, y musical. Indica el paso de aire por vía estrecha. Puede ser unilateral (cuerpo extraño) o bilateral (asma) Roncus: ruidos dados por la vibración del choque de aire con secreciones que ocluyen los bronquios. Es una nota baja (grave/gruesa) por el choque con una masa grande y blanduzca. Estridor: sonido musical, escuchado incluso a distancia del paciente. Causado por laringoespasmos, edema de la mucosa laríngea, tumores o inflamación. Sonidos interrumpidos o “crackles” RUIDO ANORMAL RAZON CAUSA Ausencia No ingresa aire Neumotórax, derrame pleural Disminución Ingresa poco flujo Fibrosis, derrame pleural Roncus Ruido sordo y rudo, grueso Secreción bronquial Sibilancias Altos, musicales Broncoespasmo Estridor Musical Tumores, inflamación, edema Crepitantes Burbujas, falta inspiración. Secreciones excesivas Neumonía, asma, EPOC Frote pleural Grueso, áspero, crujiente, seco Pleuritis, derrame pleural Ruidos respiratorios Normales Ruido bronquial o laringotraqueal Sonido respiratorio o murmullo vesicular Patológicas Principales (soplos) Ruido bronquial o laringotraqueal auscultado en la pared torácica Anula el sonido respiratorio Estridor laríngeo Tubario: inspiratorio Pleural: espiratorio Agregados o accesorios No anulan el sonido respiratorio Continuos, musicales, vibrantes Wheezes (Roncus – sibilancias) Al principio Al final Discontinuos – burbujeante Espiratorios Crackles – rales inspiratorios } } Percusión Vibraciones Auscultación R. agregados Insuficiencia cardiaca congénita Sonoro Normales Sonidos respiratorios Interrumpidos Neumonía Mate Broncofonía egofonía sonido bronquial Interrumpidos Bronquitis Sonoro Normal Prolongación inspiración Continuos e interrumpidos Enfisema Hipersonoro sonido respiratorio y respiración prolongada Derrame pleural Mate o ausencia O abolición del sonido respiratorio. Respiración bronquial Frote en ocasiones Neumotórax Hipersonoro o ausencia o abolición del sonido respiratorio Atelectasia c/bronquio obstruido Mate o ausencia o abolición del sonido respiratorio Atelectasia s/ bronquio obstruido Mate / × del sonido respiratorio Continuos e interrumpidos Asma sonoro Espiración – sonido respiratorio Continuos 8