UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIONES DE LA PALPACIÓN DEL HÍGADO Y OTRAS TÉCNICAS SEMIOLÓGICAS PARA SU EXAMEN EN ADULTOS Ángelo María Alario Bello Profesor del Departamento Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena Miembro del Grupo de Investigación UNIMOL GrupLAC COL0016686 Proyecto de libro inscrito para solicitar ascenso en el escalafón docente de la Universidad de Cartagena. Correo electrónico: aalariob@unicartagena.edu.co Teléfono: 6530429 Celular: 313 56 62 014 Dirección de correspondencia: Barrio La Providencia, Centro Médico Santa Lucía, 5º piso, frente al Colegio Biffi, Cartagena de Indias. INTRODUCCIÓN: La semiología constituye el arte y la esencia de la medicina, que no es más que el denominado método clínico, el cual se origina del método científico que no es más que la aplicación del mismo a la atención particular de cada paciente (1), él, el método clínico, el arte semiológico, nos permite establecer y fortalecer una óptima relación médico-paciente-familia y además, gracias a las sencillas herramientas que emplea como son el diálogo con el paciente y sus familiares (interrogatorio), la inspección general y por áreas, la palpación, la percusión y la auscultación, en un alto porcentaje de casos nos llevan a establecer una hipótesis diagnóstica que cuando se ha realizado de manera óptima el acto médico, ella se aproxima muchas veces a más del 85% del diagnóstico real del paciente (1) y aunque no podemos desconocer que los grandes avances tecnológicos en el campo del diagnóstico médico son de gran ayuda tanto para el médico como para el paciente, sin embargo, existe la tendencia a que el médico se apoye de manera exclusiva en estos nuevos métodos diagnósticos, permitiendo así que de alguna forma su agudeza clínica se debilite al igual que la misma relación médico paciente (2). Ha sido demostrado por varios autores la importancia de realizar un buen examen físico, cosa que con frecuencia, por lo dicho, se va perdiendo cada vez más, por lo que se propone entre otras, que el paciente siga siendo lo prioritario, que exista una excelente docencia y clínica en estos aspectos lo mismo que en el campo investigativo y llegando a 1 sugerir además, para perfeccionar el método clínico, que aquellos médicos recién graduados se ubiquen temporalmente en áreas donde ejerzan su profesión sin el apoyo de la tecnología.(3) Algunos autores como Aróstegui Del Castillo, para referirse no sólo al enriquecimiento de la clínica gracias a los avances tecnológicos sino también a la subvaloración de los procedimientos diagnósticos clínicos clásicos por parte de algunos médicos, llegó a afirmar: “Este es un progreso efectivo, pero hace claudicar la clínica, pues confinado el médico en que el último extremo, el análisis (paraclínico) ha de darle resuelto el diagnóstico, se descuida en la apreciación exacta de los síntomas”, más tarde, hacia los años 1990 el profesor Hinich también comentaría: “Ante la ausencia de una buena historia clínica, el abuso tecnológico, en vez de ayudar, estorba, y los errores diagnósticos y terapéuticos se multiplican” Este libro condensa en unas páginas el trabajo realizado durante más de quince años en la enseñanza de la semiología, un aspecto importante de ella como es el examen del hígado, motivado por el aparente descuido observado en algunos colegas por esta parte importante del examen físico cuando se cuenta con el recurso tecnológico adecuado para su exploración, contra lo que no estamos en contra, mas, sí promovemos el uso racional de los paraclínicos indispensables que nos confirmarán o negarán una impresión clínica fruto de un concienzudo examen y por otro lado, no podemos olvidar que una parte importante de nuestros médicos estarán ejerciendo su profesión en sitios donde el acceso a la tecnología es limitado y de ahí se desprende la pericia que debemos propiciar en nuestros estudiantes y colegas para realizar un excelente examen clínico (desde una buena anamnesis hasta la exploración física más completa) y como afirma Surós: “La palpación es aún el procedimiento de diagnóstico clínico de más valor en el abdomen” y sobre la palpación del hígado: “es muy valiosa, Honguer ha señalado muy acertadamente que una buena palpación del hígado vale tanto como dos pruebas funcionales para el diagnóstico de las dolencias hepáticas.” (4) En la actualidad pocos libros de semiología describen en detalle las diferentes formas de palpar el hígado (5-7), otros mencionan algunas técnicas, generalmente pocas, pero de forma muy sencilla (8-12), no obstante, algunos otros libros, desafortunadamente poco usados o recomendados, son más 2 amplios en la exploración semiológica del hígado y de manera especial en las técnicas de percusión como Surós en sus ediciones previas, hasta la quinta (4), el libro de Semiología de Argente y Alvarez (13), y el libro de Llanio y Perdomo (14), entre otros, los cuales son más detallados en las descripciones de las diferentes semiotecnias para el examen del hígado. En esta obra se hace una descripción detallada de las principales maniobras palpatorias del hígado que han sido descritas, utilizando un lenguaje comprensible para nuestros noveles estudiantes, médicos generales y especialistas y además ilustradas con fotografías sobre la mayoría de ellas, lo que le permitirá al lector su reproducción y su familiarización. Es importante que el médico esté preparado siempre para trabajar en situaciones difíciles y don limitados recursos, así, es muy importante que conozca diversas formas de explorar clínicamente al hígado puesto que ello le permitirá aumentar las probabilidades de certeza al realizar el juicio clínico y además, hacer un uso más racionales de las ayudas diagnósticas. A pesar de los avances tecnológicos con los que cuenta hoy el cuerpo médico como apoyo diagnóstico en su diario quehacer profesional, también es una realidad que no en todos los medios en los cuales estos profesionales sanitarios desarrollan sus actividades cuentan con ese tipo de ayudas y es por ello que el médico, sea este general o especialista, debe saber aprovechar una serie de herramientas clínicas útiles y baratas en el abordaje de sus pacientes como lo son las diferentes técnicas semiológicas clásicas, que aunque algunos cuestionan, a pesar de los años que llevan de haber sido descritas y aplicadas, aún hoy se siguen valorando y siguen demostrando su eficiencia y eficacia en una aproximación a la etiología del problema de un paciente dado y en consecuencia a un uso racional de los exámenes paraclínicos, sobretodo en un medio con recursos limitados para la salud pública y con altos costos en la medicina privada y aunado a ello, una ganancia adicional de invaluable valor cual es el fortalecimiento de la relación médico paciente mientras el acto médico se desarrolla. Y a pesar de las controversias existentes sobre la verdadera utilidad del examen del hígado en el diagnóstico global de un paciente y en el manejo de su proceso, está claro que se recomienda que este órgano sea evaluado dentro del examen físico general, así, una longitud menor de 13 3 cm en su cara anterior, por ejemplo, disminuye las probabilidades de una hepatomegalia así como un borde hepático no palpable (15), de igual forma, un paciente con un pretest que sugiera una enfermedad hepática y una hepatomegalia determinada clínicamente, aumenta de manera importante las probabilidades de padecer la enfermedad y puede conllevar a la decisión médica de realizar estudios adicionales (16). De manera similar, otros estudios han encontrado una buena correlación entre los hallazgos semiológicos al evaluar el hígado, por ejemplo, en cuanto a tamaño, y los hallazgos imagenológicos (ultrasonido, gammagrafía y radiología), no obstante, a pesar de ser métodos valiosos y confiables, su disponibilidad, costos y algunos efectos secundarios pueden limitar su uso rutinario, lo cual invita a afinar las destrezas en el examen físico de este órgano (17) (18;19) , teniendo en cuenta que la estimación del tamaño del hígado es un dato de valor, especialmente cuando se trata de establecer la presencia o no de hepatomegalia o de registrar cambios en el tamaño del hígado (20) (21), igualmente es importante conocer las variaciones que el tamaño de este órgano puede tener con la edad, sobre todo desde el nacimiento hasta la edad adulta y las diferencias existentes entre los sexos (22), todo ello teniendo en cuenta que la hepatomegalia puede ser un hallazgo presente en paciente con problemas de salud importantes como enfermedades infecciosas, enfermedades parasitarias, falla cardíaca congestiva, problemas de vías biliares, tumores o metástasis, enfermedades hematológicas y/o linfoproliferativas, hipertensión portal…entre otras (23), así como las hepatomegalias asociadas a esteatosis la cual puede evolucionar hacia una esteatohepatitis, una fibrosis hepática, una cirrosis y más raramente a un carcinoma hepatocelular (24) y de ahí también la importancia en adquirir destrezas en la exploración de este órgano. Este libro pretende innovar o retomar las diferentes semiotecnias descritas para el examen del hígado, hoy parcialmente dejadas a un lado, así, en un medio donde los recursos para la salud son bastante limitados, el estudiante y profesional sanitario, con este texto, tendrán la oportunidad de aprender a utilizar esas magníficas herramientas diagnósticas, de muy bajo costo (por no decir ninguno), que bien empleadas y valoradas, le permitirán aproximarse con un alto porcentaje de certeza, a un diagnóstico, tendrá soporte para iniciar un tratamiento, 4 cuando haya lugar y ordenará, muy racionalmente, las pruebas diagnósticas que el paciente amerite, todo ello le llevará a ser un profesional más eficaz y eficiente, implicando lo anterior ahorro en los costos de la atención sanitaria. Este trabajo, con seguridad, dará pie para estudios de investigación clínica de correlación entre los hallazgos semiológicos del examen hepático (siguiendo las recomendaciones del libro) y las pruebas diagnósticas realizadas en grupos de pacientes con o sin hepatopatías. Permitirá también rescatar el alto valor de la clínica y de la relación médico-paciente-familia al existir un mayor contacto entre el profesional de la salud y el paciente y su familia por medio de la realización de una excelente historia clínica, en este caso orientada al examen del hígado. Para concluir esta obra se hizo una revisión bibliográfica de los principales textos de semiología que en la actualidad se emplean así como una revisión bibliográfica en las principales bases de datos disponibles en la Universidad de Cartagena como Pub Med, Ovid, Science direct, Hinari, Ebscohost.. de investigaciones o revisiones relacionadas con el tema (valor de un buen examen clínico del hígado y correlación entre dichos hallazgos y los resultados diagnósticos de paraclínicos). Es menester que se resalte que para concluir un buen examen clínico, es importante cumplir con todas las etapas de una historia clínica y aplicar todas las herramientas del examen físico, esto es: iniciar la consulta siempre dentro de un marco de respeto y de sano interés por el bienestar del paciente, fortalecer en todo momento la relación médico-paciente-familia, un excelente interrogatorio (anamnesis), un examen físico general completo y de manera especial, en cuanto a abdomen e hígado: inspección, auscultación, percusión y palpación del hígado. 5 SOBRE EL INTERROGATORIO: En cuanto a la anamnesis, se debe tener presente que el dolor y la ictericia constituyen los signos y síntomas más relevantes de las enfermedades hepatobiliares, más que otros como la astenia, la pérdida del apetito, la rasquiña, la diarrea, el adelgazamiento…etc.(4) Datos de filiación: Edad: Esta es una variable que induce a considerar, de acuerda a ella, las mayores o menores probabilidades de estar ocurriendo determinada enfermedad en un paciente dado, así, sin olvidar que esta afirmación no es absoluta, los procesos que comprometen hígado y vías biliares y cirrógenos en general son más frecuentes en la edad adulta y los malignos en personas añosas. Aunque no es el propósito de este libro (examen del paciente pediátrico), es bueno tener presente que en recién nacidos y prematuros con ictericia se debe pensar como posibilidad etiológica en la ictericia fisiológica (la hiperbilirrubinemia puede llegar a 5-7 mg/dL) que suele presentarse entre el segundo y tercer día de nacimiento o en la incompatibilidad por Rh que aparece a las 24 horas (la hiperbilirrubinemia indirecta llega a alcanzar niveles de 20 mg/dL) y que puede llegar a ser peligrosa cuando produce la encefalopatía tóxica conocida como Kernicterus. (4) En los casos anteriores debe pensarse en otras causas mucho menos frecuentes de ictericia como en el síndrome de Crigler-Najjar y que puede llegar a producir la ictericia nuclear, al ser impregnado el sistema nervioso central por la bilirrubina indirecta libre. En los años de infancia, pre púberes y de adolescencia, como causas de ictericia se encuentran la hepatitis infecciosa viral (la mayoría) y los síndromes de Crigler-Najjar, Rotor y Dubin-Johnson. (4) Sexo: En las mujeres predominan las enfermedades hepatobiliares en general, desde los trastornos funcionales (discinesias) hasta aquellos de carácter inflamatorio, litiásico y tumoral (cáncer primitivo de vesícula); igualmente han sido descritas roturas hepáticas en hígados previamente sanos en mujeres embarazadas y durante el trabajo de parto. En los hombres se 6 observan hepatopatías tóxicas e infecciosas, cáncer primitivo del hígado, la cirrosis etílica y el adenocarcinoma con cirrosis. (4) Ocupación: Algunos oficios pueden estar relacionados con hepatopatías, quienes los desempeñan están más propensos a estas enfermedades como es el caso de pintores expuestos al plomo, otros trabajadores que están en contacto con arsénico, mercurio y tetracloruro de carbono y así con riesgo de una hepatitis tóxica, otros de una Enfermedad de Weil (leptospirosis) como matarifes, mineros, quienes trabajan en arrozales, finqueros, militares, plomeros que trabajan en alcantarillas, deportistas que se exponen a aguas recogidas (nadadores en ciénagas y pozas), en el hogar personas expuestas a infestación por roedores, mascotas, cazadores, veterinarios… En trabajadores de fábricas de vino o cerveza también se ha observado una forma de cirrosis. Los médicos y personal sanitario en general están expuestos a pacientes con hepatitis virales, y aquellos que manipulan muestras de sangre también están a riesgo de contraer este tipo de enfermedades. (4) Tipos de alimentación. Hábitos de vida: De manera especial trataremos las principales técnicas para palpar el hígado. PALPACION DEL HIGADO: La palpación del hígado es sumamente valiosa y se han descrito varias técnicas para realizarla. El examen se dificulta un poco en pacientes obesos, en pacientes con ascitis y en aquellos con paredes abdominales tensas. Método de la palpación ascendente, de Mathieu, o método de enganche: Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con ligera elevación de la cabeza y discreta flexión de las rodillas, 7 lo que proporciona un poco de relajación de los músculos abdominales. El médico se coloca a la derecha del paciente, sentándose en la cama del mismo, ubicándose más allá del hombro del paciente, examinando el abdomen de abajo hacia arriba, utilizando los pulpejos de los dedos de ambas manos aproximadas, dirigiéndolas hacia sí, de manera progresiva y mediante pequeñas sacudidas sucesivas; los extremos de los dedos se flexionan ligeramente, procurando enganchar toda masa, eminencia o tumor que se encuentre debajo de la pared abdominal. En esta técnica, las manos se ubican ligeramente separadas, en la de Rospide, los dedos están juntos, superponiéndose los índices y separando los talones de las manos en un ángulo de 45°, en ambos casos, las manos se mantienen semiflexionadas (en cuchara).(4;13;25-27) 8 Palpación de Devoto 9 Igual que la anterior, pero con el enfermo de pie o sentado, con la finalidad de proporcionar el descenso del órgano y hacer el método más sensible. (4) Método de la palpación bimanual o de Chauffard: Se coloca al paciente en decúbito dorsal, relajado. El médico se coloca a la derecha del paciente, sentado en una silla más baja que la mesa de examen (cama), coloca su mano izquierda de plano, palma arriba (supinación), en el ángulo costolumbar derecho del paciente, y el dedo medio de esta mano puede, mediante movimientos de flexión brusca, durante la inspiración del paciente, imprimir sacudidas al hígado, tratando de empujarlo hacia adelante, mientras que la mano derecha del médico, colocada delicadamente sobre la pared abdominal del paciente, mediante presiones suaves y ascendentes durante la inspiración del paciente, trata de localizar el borde inferior del hígado. La exploración se realiza a lo largo de las líneas axilar anterior, medio clavicular, paraesternal y medioabdominal. 10 11 Método de Güemes: Es una variante de la anterior, en general resulta más útil y de más fácil aprendizaje: el médico se coloca a la derecha del paciente, coloca su mano derecha (pasiva) en la región posterior, de manera oblicua y con los dedos en dirección caudal, la mano anterior, izquierda (activa), se coloca, incurvada, con los dedos flexionados (en cuchara), con el talón de la mano descansando sobre el reborde costal, procurando enganchar el borde anterior del hígado. En esta técnica, la mano de apoyo, posterior, también puede realizar peloteo del hígado, impulsándolo hacia delante mediante pequeñas sacudidas, favoreciendo el contacto con la mano anterior. 12 Método de la palpación a tres manos de Glenard, método del pulgar: Se coloca al paciente en posición decúbito dorsal, relajado, con la cabeza ligeramente elevada. El médico se sienta en el borde de la cama, a la derecha y frente al paciente, levanta, con su mano izquierda, la región lumbar del paciente y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte más declive, rechazando de esa manera la masa intestinal subyacente hacia el hipocondrio derecho, enderezando de esa manera, la cara inferior 13 del hígado y aumentando la tensión abdominal debajo de ella; mientras, con el pulgar izquierdo, deprime la pared abdominal del flanco derecho, por debajo del reborde costal, pidiéndole al paciente que realice inspiraciones profundas, deslizando entonces el pulgar izquierdo de atrás adelante y de arriba abajo y afuera. 14 15 Método de Brugsch: Se puede realizar con una o dos manos. El paciente se coloca en posición decúbito dorsal, relajado, con la cabeza ligeramente elevada. El médico se coloca a la derecha del paciente, aplica primeramente toda la palma de su mano derecha sobre la pared abdominal del enfermo, a nivel de la línea medioclavicular derecha, de tal manera que la yema de los dedos extendidos queden algo por debajo del sitio donde suponemos se encuentra el borde inferior del hígado, y flexionando un poco las falanges, se palpa hacia arriba, en busca del borde inferior hepático; ayuda mucho el pedirle al paciente que realice inspiraciones profundas, lo que hace tropezar el borde hepático con las yemas de los dedos (siempre y cuando no existan adherencias importantes del hígado con órganos vecinos). Si durante esta maniobra se profundizan la mano y los dedos en el momento de la inspiración, extendiendo los dedos y realizando con la mano un movimiento de palanca hacia arriba y adelante, se puede apreciar el deslizamiento del borde hepático elástico sobre la yema de los dedos. También se puede realizar esta técnica con las dos manos, para ello, la mano derecha se utiliza como ya describimos, mientras que la mano izquierda empuja con cuatro dedos la región lumbar hacia arriba y adelante y con el pulgar hacia dentro y arriba, de esa manera se consigue que el hígado bascule y aproxime su borde anterior a la pared abdominal.(4) 16 Método de Schmiedt: Con éste, en algunos pacientes, se puede explorar mejor la cara inferior del hígado, para ello, se le solicita al paciente que se siente en la camilla y el médico se coloca detrás de él y con el borde cubital de su mano derecha, con la palma hacia arriba (en supinación), trata de “introducir” su mano en el abdomen, a nivel del flanco derecho y por debajo del reborde costal derecho, tratando, con movimientos suaves, de adelante hacia atrás, de sentir la superficie de la cara inferior del hígado; 17 para relajar mejor la pared abdominal se le puede solicitar al paciente que flexione un poco sus piernas; también puede ayudar al examen que el médico se siente detrás del paciente. La mano izquierda del médico se puede colocar sobre el hombro izquierdo del paciente de tal forma que le sirva de apoyo a éste y en caso de ser necesario, le ayude a sostenerlo si se precisa inclinarlo un poco hacia detrás o hacia delante para facilitar así el desplazamiento de la cara inferior del hígado sobre la mano exploradora del médico (derecha). Con esta semiotecnia, los músculos de la pared abdominal se encuentran relajados y por gravedad descienden los órganos como el hígado y ello, aunado con los movimientos de inspiración profunda del paciente, facilita el contacto del órgano con los dedos y mano del médico. (4) 18 Palpación por empujes (Signo del témpano): Ante un paciente con ascitis, un meteorismo acentuado o cuando existe mucha defensa muscular, puede ser difícil la palpación del hígado, en estos casos puede ser útil la aplicación de esta técnica en la que se hacen compresiones bruscas y breves, repetidas, sobre la pared abdominal del hemiabdomen superior derecho, por debajo del reborde condrocostal y se dejan los dedos deprimiendo el abdomen, si el hígado está aumentado de tamaño, es rechazado en cada empuje, se hunde un poco en el líquido ascítico y luego rebota y, obteniéndose un choque de retorno, como cuando se introduce un trozo de hielo hasta el fondo de un vaso con agua, éste flota nuevamente, así, el hígado puede tocar la mano del examinador (como un témpano y de ahí su denominación). Algunos autores recomiendan que los dedos se dirijan y presionen verticalmente la pared abdominal. (4;13;25;27) 19 Método de Carmona: A finales de la década del 70 y en los años 80, el profesor Alberto Carmona Arango (r.i.p.), internista y gastroenterólogo, docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena, solía enseñar una semiotecnia adicional para la palpación del hígado, sobretodo de gran utilidad para sentir la superficie de su 20 cara inferior. El paciente se encuentra sentado en la camilla, el médico frente a él, un poco a su derecha, introduce su mano exploradora, derecha, con la palma hacia arriba, lo más profundamente que pueda en el hipocondrio derecho del paciente, una vez logrado lo anterior, con su mano izquierda, hace oscilar el tronco del paciente de adelante hacia atrás, ello permite que la cara inferior del hígado se deslice sobre la superficie palmar nuestra y experimentemos así las características de la misma. Puede ayudar el hacer colocar la mano derecha del paciente sobre nuestro hombro izquierdo. 21 22 Palpación bimanual de Gilbert El médico se coloca a la derecha del paciente mirando hacia sus pies, luego une sus manos a nivel de los pulpejos de los dedos índice y medio, con los talones de las mismas hacia fuera, formando entre sí un ángulo recto. En su primer tiempo se utiliza para explorar el borde anteroinferior del hígado, consiste en la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa. La mano derecha se ubica paralela al reborde costal y se coloca en ángulo recto con la izquierda, que está perpendicular al reborde costal, tocándose ambas por sus extremos 23 libres (dedos), se empieza la maniobra, de manera ascendente, desde la fosa ilíaca derecha, buscando el borde hepático flexionando suavemente los dedos tratando de engancharlo en los movimientos hacia atrás, arriba y delante de los mismos, al estar próximo al reborde costal, se le pide al paciente que haga movimientos respiratorios profundos para facilitar la percepción del hígado por los pulpejos de los dedos exploradores (maniobra útil en hígados blandos –hígado graso). El segundo tiempo para explorar el borde posterior es de uso excepcional.(13) (1-33) Reference List (1) Suárez Bergado R, Blanco Aspiazú MA. El método clínico y su valor para el diagnóstico. Revista Habanera de Ciencias Médicas 2007;6(1). (2) Santana Tellez TN, Del Aguila Grandez AY, Villalonga Moras Y, Del Risco Turino C. 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