INTERROGATORIO
El modo de aparición de los síntomas es orientador, ya que un comienzo brusco nos hace pensar en enfermedades agudas como neumonia, TEP, pleuresia o crisis asmática. Mientras que un comienzo sordo nos hace pensar sobretodo en nuestro medio tuberculosis, cáncer broncopulmonar, hidatidosis y otras más.
Recordar que las neoplasias de otros órganos tienen tendencia a hacer metástasis en los pulmones (30%), por ejemplo el carcinoma de la mama ocasiona derrames pleurales bilaterales y fibroma de ovario, el cual al acompañarse de ascitis e hidrotorax conforma el sindrome de Meigs.
Recordar que una pancreatitis puede ser la causa de un derrame pleural sobretodo izquierdo.
El antecedente de uso de corticoides a altas dosis y en forma prolongada predisponen a infecciones como TBC, neumonia y micosis oportunistas (aspergilosis-candidiasis).
El antecedente de uso de nitrofurantoína, amiodarona o metotrexato pueden causar repercusión sobre el intersticio pulmonar.
El uso de AINEs especialmente la aspirina puede inducir una cuadro asmático.
La procedencia y la ocupación son importantes para descartar un número de enfermedades:
- Silicosis: Trabajadores de canteras y cerámica.
- Antracosis: Mineros del carbón
- Beriliosis: Tubos fluorescentes antiguos
- Asbestosis: Aislantes térmicos y tejas de asbesto
- Bisinosis: Polvo de algodón
- Neumonitis por hipersensibilidad: «Pulmón de granjero», «Pulmón del cuidador de aves», cosechadores de caña de azúcar (bagazosis)
FUNCIONAL
1. DOLOR
El parénquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad dolorosa.
Una lesión pulmonar es dolorosa cuando:
- Se extiende hasta la pleura parietal o diafragma
- Alcanza la tráquea o grandes bronquios
- Espasmo vascular (TEP)
- Cambios en la presión intrapulmonar e intrapleural
Cuando se afecta la pleura diafragmática que es inervada por el nervio frénico se produce dolor referido en cuello y hombro.
El dolor del árbol traqueobronquial:
- Sensación molesta de sequedad o quemazón retroesternal
- Empeora con la tos, inhalación de aire frío y deglución
El dolor de pleuritis:
- Referido como punta de costado
- Aumenta al inspirar profundo, toser y estornudar
- Disminuye con el derrame o en decubito lateral sobre el hemitórax enfermo
El neumotórax espontáneo:
- Se irradia al cuello y hombro del lado afecto
- Sensación de pesadez
- No hay relación entre el grado de colapso pulmonar y la intensidad del dolor, en cambio si influye la rapidez con la que se produce.
En el cancer de pulmon el dolor es tardío y solo aparece cuando al crecer alcanza la pleura y pared costal.
La afectación del vértice del pulmón (tumor de Pancoast) presenta dolor en el hombro y cara interna del brazo que puede acompañarse por:
NOTA: En los linfomas de Hodgkins la ingesta de alcohol va a ir seguido de molestias retroesternal e interescapular, y los ganglios supraclaviculares, axilares e inguinales se tornan más sensibles.
1.1. DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN MUSCULOESQUELÉTICO Y NERVIOSO
La irritación de las raíces dorsales posteriores o de los nervios intercostales en la neuralgia intercostal es un dolor vivo, urente, superficial que se caracteriza por agravarse en las noches, con la respiración profunda y con el esfuerzo. Sobretodo hay hiperestesia cutánea y dolor a la presión contra el plano óseo. (Puntos de Valleix)
El herpes zoster motiva dolores neurálgicos intensos acompañados de una erupción papulovesicular a lo largo del nervio intercostal afecto. Casi siempre es unilateral.
En las fracturas costales el dolor aparece a la presión con sensación de crepitación o desplazamiento. Podemos aplicar la maniobra de Brandel que consiste en que el paciente levanta un peso y se percibe un dolor violento en el punto de la fractura.
NOTA: Las fracturas de tallo verde no tienen sensación de desplazamiento y en las radiografías pueden pasar desapercibidas hasta ver el callo calcificado.
El síndrome de Tietze o osteocondritis es una tumefacción dolorosa de uno o varios cartílagos costales, por lo general el 2º cartílago costal es el más afecto y a veces él 3º y 4º.
2. DISNEA
En los sujetos en coma, la disnea no puede ser percibida y solo son las anomalías en la amplitud y ritmo de los movimientos torácicos los que traducen el trastorno respiratorio.
Estenosis de las vías respiratorias
La difícil llegada de aire a los alvéolos causa un descenso en la tensión parcial de O2 y aumento de la del CO2, causando hipotermia e hipercapnia.
En ciertos procesos nasofaringeos infantiles se produce estridor que puede ser inspiratorio, espiratorio o ambos. La dificultad inspiratoria es grande y la hipoxia más la hipercapnia llevan al coma. La hipertensión pulmonar secundaria a la mala oxigenación sobrecarga al corazón derecho que puede claudicar (cor pulmonale)
Cuando la presión intratorácica inspiratoria negativa no es compensada produce una succión con depresión de las partes blandas a nivel de fosas yugulares, supra e infraclaviculares, espacios intercostales y hueco epigástrico (tiraje).
La oclusión total de un bronquio se compensa con los territorios pulmonares no afectos, la reducción del campo de hematosis produce insuficiencia respiratoria y dado que además persiste la circulación por el territorio no ventilado, la sangre no se oxigena y llega a las venas pulmonares con composición de sangre venosa la cual se mezcla con la sangre arterializada que proviene de los territorios pulmonares aireados (cortocircuito o shunt).
La disnea que despierta al paciente del sueño es habitual en el asma y en la insuficiencia ventricular izquierda (disnea paroxística nocturna).
La disnea que es peor al despertarse por la mañana es más habitual de la EPOC y puede
mejorar después de eliminar esputos con la tos.
En caso de sospecha de asma, pregunte al paciente sobre exposición a alérgenos, humo de tabaco, perfumes, humos, aire frío o medicamentos (el ácido acetilsalicílico o los AINE
pueden desencadenar la disnea).
La disnea que mejora en el fin de semana o en vacaciones sugiere asma profesional o alveolitis alérgica extrínseca.
—————————————————— PREGUNTAS ——————————————————
- «¿Desde hace cuánto tiempo siente que le falta el aire?»
- «¿Se presentó de forma repentina esta falta de aire?»
- «¿Es constante la falta de aire?»
- «¿Se presenta la falta de aire con el esfuerzo?, ¿en reposo?, ¿acostado?, ¿sentado?»
- «¿Qué agrava la falta de aire?, ¿que la alivia?»
- «¿Cuántas manzanas puede caminar en llano sin que le falte el aire?»
- «¿Cuántas manzanas podía caminar hace seis meses?»
- «¿Se acompaña la falta de aire de pitos en el pecho?, ¿fiebre?, ¿tos?, ¿expectoración de sangre?, ¿dolor del tórax?, ¿palpitaciones?, ¿disfonía?»
- «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Cuánto fuma?, ¿desde cuándo fuma?»
- «¿Ha tenido alguna exposición al amianto?, ¿al chorro de arena?, ¿a la cría de palomas?»
- «¿Alguna vez ha tenido contacto con individuos que padecen tuberculosis?»
3. TOS
Es un reflejo defensivo que está regulado por el centro tusígeno situado cerca del respiratorio en el bulbo raquídeo que se debe a una excitación en la pared posterior de la laringe, mitad inferior de las cuerdas vocales y de la tráquea, mientras que la excitación pulmonar no produce tos por eso puede haber cavernas silenciosas, quites e incluso abscesos. La estimulación llega desde los receptores sensoriales de los nervios trigémino, glosofaríngeo, vago y laríngeo superior (aferentes) mientras que el nervio laríngeo recurrente cierra la glotis y los espinales efectuarán la contracción de la musculatura torácica y abdominal. (eferente)
Duración:
- Aguda: <3 semanas
- Subaguda: 3 a 8 semanas
- Crónico: >8 semanas
Cuando usted vea un paciente con tos seca persistente rebelde a todos los tratamientos y haya descartado IC y no se encuentra un explicación lógica de la tos, debe pedirse un electroencefalograma y observar la fase de hiperventilación ya que en este momento se generará alcalosis y ondas disritmicas paroxísticas, esto indica que la tos es un equivalente epiléptico.
La tos vespertina es muy frecuente en el tuberculoso, mientras más anochece más tose.
La tos ferina o quintosa, clásica de la tosferina o coqueluche inmune a los antitusígenos, inicia con espiraciones violentas y explosivas a las que siguen una inspiración intensa y ruidosa por el espasmo de la glotis.
La tos bitonal es debido a la parálisis de las cuerdas vocales por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastinicos.
Los pacientes con asma intensa o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen una tos sibilante prolongada.
En ocasiones, el aumento en la presión intratorácica obstaculiza el retomo venoso al corazón, reduciendo el gasto cardíaco y causando un síncope tusígeno.
Una «tos de fumador» persistente y húmeda nada más comenzar el día es típica de la bronquitis crónica. Los fumadores consideran con frecuencia que esto es «normal», pero cualquier cambio en esta tos puede indicar cáncer de pulmón.
El asma ocupacional y la exposición a polvo y humos causan una tos crónica que disminuye durante los fines de semana y las vacaciones.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) causan una tos seca.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la sinusitis crónica con goteo posnasal asociado causan tos durante el día.
—————————————————— PREGUNTAS —————————————————––
- «¿Cómo es su tos?»
- «¿Hace cuánto tiempo que la tiene?»
- «¿Comenzó de forma súbita?
- «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Qué fuma?, ¿cuánto y desde cuándo fuma usted?»
- «¿Expulsa flemas con la tos?» En caso afirmativo: «¿Puede calcular la cantidad de sus expectoraciones?, ¿de qué color es el esputo?, ¿tiene el esputo un olor fétido?»
- «¿Son prolongados los accesos de tos?»
- «¿Se produce la tos después de comer?»
- «¿Empeora la tos con alguna posición?»
- «¿Qué alivia la tos?»
- «¿Hay algún otro síntoma que acompañe a la tos?
- «¿Ha tenido alguna vez contacto con alguna persona que padezca tuberculosis?»
- «¿Tiene mascotas?»
4. EXPECTORACIÓN
El esputo expectorado es siempre anormal, pero con frecuencia los pacientes encuentran difícil documentarlo o pueden tragárselo, de modo que se debe preguntar específicamente por este hecho.
¿Cuál es la cantidad de esputo emitida cada día? ¿Se trata de una pequeña cantidad (una cucharilla de té) o de una gran cantidad (una taza de té)?
- La bronquiectasia produce grandes volúmenes de esputo purulento (desde 10cc a 250cc) que ha de ser eliminado por la tos, variando con la postura.
- Producción súbita de grandes cantidades de esputo purulento en una sola ocasión sugiere la rotura de un absceso pulmonar o empiema en el interior del árbol bronquial.
- Unos grandes volúmenes de esputo acuoso con un tinte rosado en un paciente con disnea aguda sugiere edema pulmonar, pero si esto ocurre durante semanas (broncorrea), es un indicio de cáncer de células alveolares.
Un esputo «maloliente» o de sabor «repugnante» o con olor sugiere infección por bacterias anaerobias, y se produce en la bronquiectasia, el absceso pulmonar y el empiema.
En la bronquiectasia, un cambio en el sabor del esputo puede indicar una exacerbación infecciosa.
Una expectoración con membranas me hace sospechar de una hidatidosis.
5. HEMOPTISIS
Expulsar sangre al toser es un síntoma de presentación importante de cáncer de pulmón.
Hay que aclarar si la sangre fue tosida (tracto respiratorio), vomitada (tracto gastrointestinal superior) o súbitamente apareció en la boca sin toser (nasofaríngea).
La epistaxis se debe a la ruptura de los vasos del área de Kiesselbach, puede ser causada por traumatismos, insolaciones, HTA y pólipos nasales.
Toser grandes cantidades de sangre pura es infrecuente pero potencialmente mortal; las causas más frecuentes son el cáncer de pulmón, la bronquiectasia y la tuberculosis.
La hemoptisis diaria durante una semana o más es un síntoma de cáncer pulmonar; otras causas son la tuberculosis y el absceso pulmonar. Recordar, estos son procesos crónicos!!
Los episodios únicos de hemoptisis, si son de gran cantidad o asociados con síntomas (p. ej., dolor pleurítico y disnea) sugieren TEP e infarto pulmonar.
El antecedente de una enfermedad cavitaria sugiere la posibilidad de una caverna antigua sangrante por la ruptura de aneurismas de Rasmussen de la arteria pulmonar o por colonización de Aspergillus fumigatus.
—————————————————— PREGUNTAS ——————————————————
- «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Qué fuma?, ¿cuánto fuma y desde hace cuánto tiempo?»
- «¿Se presentó de forma repentina la expectoración de sangre?»
- «¿Se han repetido los episodios de expectoración de sangre?»
- «¿Es sanguinolento el esputo o hay verdaderos coágulos de sangre en el mismo?»
- «¿Durante cuánto tiempo ha notado la sangre?»
- «¿Qué parece desencadenar la expectoración de sangre?, ¿los vómitos?, ¿la tos?, ¿las náuseas?»
- «¿Alguna vez ha padecido tuberculosis?»
- «¿Hay algún caso de expectoración de sangre en su familia?»
- «¿Se ha sometido a una intervención quirúrgica recientemente?»
- «¿Toma algún tipo de anticoagulante?»
6. VOMICA
Salida de contenido purulento por la boca y nariz.
Caracteristicas:
- Debe rebasar 250 cc
- Acompañada de fiebre
- Salida de contenido purulento que causa ↓ de la fiebre y vuelve a ↑ a medida que se forma pus.
- Se realiza a bocanadas con violentos golpes de tos.
Causas:
- Abscesos pulmonares
- Quiste hidatídico
- Absceso pleural
- Absceso amebiano o hepático
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN
Actitud
En los procesos consuntivos (TBC, cáncer) llama la atención una flojedad general y un andar cansado.
En ciertos casos, la contractura muscular refleja ocasiona la contorsión homolateral del tronco, con inclinación de la cabeza hacia el lado afecto (Signo de Bosco).
El decubito lateral sobre el lado enfermo en caso de derrame pleural o neumonia sirve para aprovechar al máximo el pulmón sano. En la neuralgia intercostal, pleuritis y neumotórax espontáneo sirve para inmovilizar el hemitórax y disminuir la intensidad del dolor.
Facies
La facies tisica o llamada «belleza tuberculosa» presenta palidez de la piel, cierta rubicundez de las mejillas y ojos brillantes.
La facies caquéctica es una forma de desnutrición en la que la pérdida extrema de peso y deshidratación se añade una gran postración física y debilitamiento mental.
Examen de piel y faneras
En las tuberculides pueden observar nódulos cutáneos con tendencia a supurar y ulcerarse o sin ella.
En sujetos portadores de cicatrices en la región cervical procedentes de una tuberculosis cutánea (escrofuloderma) curada, rara vez enferman de tuberculosis pulmonar (Ley de Marfan).
En la embolia grasa del pulmón, casi siempre por fracturas de huesos largos aparecen manifestaciones cerebrales (ansiedad, confusión, coma) y pulmonares, un rash petequial en el pliegue axilar inferior y en el saco conjuntival inferior.
Los dedos en palillo de tambor son una deformación que consiste en una incurvación de las uñas (uñas en cristal de reloj) aislada o asociada a una hipertrofia de las partes blandas de las falanges (dedos hipocráticos). Acostumbra a ser bilateral y simétrica aunque no es raro que esté más acentuada en un solo lado.
INSPECCIÓN DE TÓRAX
GENERALIDADES
Se divide en estática y dinámica.
El cartílago de las 8, 9 y 10° costillas se une con el lado opuesto a la altura del apéndice xifoide limitando el ángulo epigástrico o de Charpy, que tiene un valor normal de 70 a 80°.
En la unión del mango con el cuerpo del esternón, se aprecia una arista horizontal llamada ángulo esternal o de Louis la cual corresponde a la inserción del 2° cartílago costal en el esternón.
INSPECCIÓN ESTÁTICA
La inspección debe efectuarse con el paciente de pie, sentado o decubito dorsal en la cama. Debe examinarse tanto la pared toracica, musculos del cuello y la posición de la tráquea.
DEFORMIDADES DEL TÓRAX
El pectus excavatum es la tracción del apéndice xifoide hacia el diafragma, esta anomalía se relaciona con el prolapso mitral con una prevalencia del 15%.
El pectus carinatum es el protrusión del apéndice xifoide, se lo llama también «pecho de paloma» o «pecho en quilla de barco». Está asociado con el síndrome de Marfan y raquitismo.
El surco de Harrison es una depresión en ambos lados de la pared torácica entre los músculos pectorales y el margen inferior de la caja torácica. Puede ser de causa obstructiva (asma), fibrosis pulmonar o raquitismo.
El tórax en tonel es un aumento en el diámetro AP del tórax. Pueden estar desaparecidas las fosas supraclaviculares que están abombadas con acentuación durante los golpes de tos. Es la manifestación de un enfisema avanzado.
El tórax tísico o paralítico consiste en un alargamiento del diámetro vertical y una reducción del AP, se presenta en un individuo delgado. En las formas consuntivas avanzadas la atrofia de las partes blandas acentúa el relieve óseo y de la parrilla costal, las fosas supra e infraclaviculares son muy profundas y en la espalda se dibuja con nitidez la escapula (escapula alada).
El tórax raquítico se presenta en desnutridos (raquitismo) que invoca a la carencia de calcio y vitamina D. El trastorno de la calcificación genera, a nivel, de los cartílagos condrocostales nudos de sobrecalcificación que se observan como una serie de prominencias esféricas palpables escalonadas hacia abajo ya afuera (rosario raquítico)
La joroba de Dowager es una acentuación de la cifosis a nivel de las vértebras torácicas (T1 a T6). Se relaciona a procesos restrictivos.
El tórax en polichinela es propio de los sujetos acromegálicos, y a la inspección llama la atención un esternón prominente, robustas clavículas y cifosis cervicodorsal.
CICATRICES
Son pistas para antecedentes quirúrgicos o traumáticos previos.
Una cicatriz de toracotomía media (A) indica antecedente de operación cardiaca ya sea para cambio valvular o bypass.
Una cicatriz con un dispositivo subcutáneo (B) presente en la parte superior de la pared torácica indica un desfibrilador automático implantable (DAI) o un marcapasos.
Una cicatriz costal convexa (C) indica lobectomía o neumonectomía.
Una cicatriz en la línea axilar media en el espacio intercostal 6-7ª (D) indica el uso de un tubo de tórax para tratar un neumotórax o drenaje de un derrame pleural.
Una incisión en el borde esternal derecho (incisión de Chamberlain) a nivel de la 4-5ª costilla (E) indica exploración quirúrgica del mediastino.
INSPECCION DINAMICA
RESPIRACIÓN NORMAL 
- Sexo masculino: Toracoabdominal
- Sexo femenino: Costal superior
La inspiración es un movimiento generado por los músculos escalenos, intercostal y diafragma.
La espiración está dada por la elasticidad pulmonar. Este es el problema del paciente enfisematoso que tiene disnea espiratoria por pérdida de la elasticidad.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
- Recién nacido: 44/min
- Adulto: 18 a 22/min
Se explora colocando la mano sobre el pecho del paciente y contando las respiraciones por minuto.
TERMINOLOGÍA BÁSICA
- Batipnea: Aumento de la profundidad respiratoria
- Hipopnea: Disminución de la profundidad respiratoria o respiración superficial
- Taquipnea: Aumento en la frecuencia respiratoria
- Polipnea: Aumento de la profundidad y la frecuencia
- Bradipnea: Disminución en la frecuencia respiratoria
- Bradibatipnea: Aumento de la profundidad con disminución de la frecuencia
TRASTORNOS DEL RITMO RESPIRATORIO
1) Respiración de Cheyne-Stokes
Necesita 2 factores para que se produzca:
- Déficit irrigatorio cerebral
- Hipoexcitabilidad del centro respiratorio
Se caracteriza por una fase de apnea de duración variable (10-30 seg) seguida de una serie de respiraciones que van aumentando en amplitud y frecuencia (polipnea progresiva) para luego decrecer hasta una nueva fase apneica y así sucesivamente.
Durante el periodo de apnea el CO2 se acumula en la sangre y estimula el centro respiratorio para producir una serie de respiraciones profundas. Esta respiración forzada elimina el exceso de CO2, con lo que desaparece el estímulo del centro respiratorio hasta que la reacumulación del CO2 lo vuelve a activar.
Triada de Scherf: Respiración de Cheyne-Stokes + pulso alternante + ritmo de galope
2) Respiración de Kussmaul o acidótica
Consiste en una inspiración profunda ruidosa seguida de una pausa y de una espiración rápida.
Propia del coma urémico y de la cetoacidosis diabética
3) Respiración de Biot o meníngea
Es una arritmia completa de la respiración. Consiste en breves pausas apneicas seguidas de un periodo respiratoria irregular.
Es índice de lesión del centro respiratorio (meningitis, tumores, hematoma extradural)
4) Respiración paradójica 
Se ve en fracturas costales cuando son múltiples, bilaterales o se fracturan en dos puntos. Esto causa una pérdida en la estabilidad de la pared torácica llamada «volet costal«.
Consecuencia de la presión negativa intratoracica, las costillas fracturadas se deprimen hacia el tórax, interfiriendo con la expansión del pulmón del lado afecto.
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
- Aleteo nasal inspiratorio
- Tiraje
- Musculatura accesoria (esternocleidomastoideo, trapecios e intercostales)
- Respiración en balancín: Durante la inspiración el abdomen se deprime, esto es un signo de claudicación diafragmática.
INSPECCIÓN DE LAS REGIONES APICALES
El enfermo se sienta con el torax descubierto y con la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante y abajo. Se explora desde arriba visualmente y comparando la forma, tamaño y depresión de las fosas supraclaviculares. (Técnica de Loewenberg).
INSPECCIÓN DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES
Puede evidenciarse hundimiento (tiraje) o su anormal abombamiento en las crisis de disnea espiratoria (asmática).
ASTERIXIS
Se observa un temblor aleteante en la insuficiencia ventilatoria importante y retención de CO2.
PALPACIÓN DE TÓRAX
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
1) MANIOBRA DE ROUAULT
Sirve para explorar el desplazamiento de los vértices. El examinador se coloca por detrás, colocando sus manos apoyadas sobre ambos trapecios y el extremo de sus cuatro últimos dedos en la fosa infraclavicular, en tanto que los pulgares se dirigen hacia la apófisis espinosas de la primera vértebra dorsal.
La expansión inspiratoria es menor en el lado enfermo.
2) MANIOBRA DE LOEWENBERG
Estando el paciente sentado el médico coloca la mano izquierda sobre la cara anterior izquierda del tórax y su mano derecha sobre la cara anterior derecha del tórax. El dedo anular sobre la 2º costilla a nivel de la línea medioclavicular, el dedo medio sobre la 3º costilla y el dedo índice sobre la 4º costilla a nivel de la línea axilar anterior.
Cualquier anomalía en la expansión pulmonar ya sea enfisema, neumotórax, procesos pleurales y condensaciones pulmonares son percibidas.
3) MANIOBRA DE HOOVER 
El paciente en decubito dorsal, el explorador coloca sus manos de plano en forma simétrica sobre la región anterior del tórax con la punta de los dedos debajo de las clavículas.
4) MANIOBRA DE LACET
Sirve para explorar el desplazamiento de bases pulmonares.
Por delante, el médico coloca sus dedos pulgares en la línea media por debajo del apéndice xifoides. Por detrás, se colocan los pulgares hacia la columna vertebral y el resto de los dedos de la mano hacia la línea axilar media.
De acuerdo con la amplitud de la expansión respiratoria, se separan ambos pulgares y se abre el ángulo formado por ellos.
ELASTICIDAD PULMONAR
Se aprecia aplicando la palma de una mano en la cara anterior de un hemitórax y la otra en la pared posterior, diametralmente opuestas, mientras se realizan con ellas presiones de acercamiento (amplexación de Lasegue). Efectuado el examen en hemitórax, se procede de igual manera con el opuesto.
Se comprueba la mayor o menor facilidad con que la caja se deja deprimir.
En condiciones anómalas, disminuye en ambos lados por igual en el tórax raquítico, por osificación de los cartílagos costales y en el tórax enfisematoso.
La disminución de un hemitórax ocurre por densificación del pulmón subyacente (neumonia, tumores, quistes) o por la presencia de un derrame pleural.
La elasticidad aumenta en el neumotórax y en el pulmón que está ejerciendo una función de suplencia del lado opuesto enfermo.
VIBRACIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
La mano se dispone de distintas maneras:
- Método de Monneret: La mano plana y ejerciendo una presión moderada con la cara palmar de los cuatro dedos.
- Método de Grancher: En forma de piña y aplicando el pulpejo de los dedos.
- Método de Eichhorst: Se aplica sobre el tórax con una presión mínima el borde cubital de la mano.
Hay que tener en cuenta que todo es más fuerte en el lado derecho del tórax, porque el bronquio derecho es más superficial y está más próximo a la pared muscular.
Las vibraciones son más fuertes mientras más se aproxima a la laringe.
PERCUSIÓN DE TÓRAX
PARED ANTERIOR
Se comienza a percutir debajo de la clavícula, al ir descendiendo la sonoridad disminuye por los pectorales en el hombre y las mamas en la mujer. A nivel del 5º espacio intercostal derecho comienza la matidez hepática. En el hemitórax izquierdo se encuentra el corazón y por debajo un espacio sonoro conocido como espacio semilunar de Traube.
CAMPOS APICALES DE KRÖNIG
El médico se sitúa detrás del paciente y empezando a percutir entre el arranque del cuello y hombros hacia ambos lados.
Cualquier asimetría deberá hacer pensar en procesos retráctiles (TBC) o infiltrativos del vértice pulmonar (tumores, neumonia).
BIBLIOGRAFÍA:
- Semiología medica y tecnica exploratoria, Suros
- Semiología médica, Argente . Alvarez
- Semiología médica, Nino Cassanello
- Semiología y propedéutica clínica, Varela
- Exploración clínica, Macleod
- Tratado de semiología, Swartz
- Examen diagnostico, DeGowin
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