Resumo sobre atelectasia (completo): da definição ao tratamento, passando pela epidemiologia, diagnóstico e quadro clínico.
O que é a atelectasia?
A palavra é de origem grega e significa falta de alongamento; no uso médico, o termo se refere ao colapso ou perda de volume pulmonar.
A atelectasia, ou colapso, ocorre devido à hipoventilação dos pulmões, pode envolver todo o pulmão ou um lobo, segmento ou subsegmento. A atelectasia também é definida como colapso dos espaços alveolares, geralmente de magnitude grave. Por ser tão grave, é possível visualizar em uma radiografia simples de tórax.
Ela pode ser causada por obstrução intrínseca de uma via aérea ou compressão externa dos linfonodos, massas parenquimatosas ou outras entidades. Quando os pulmões são atelectasiados, a desproporção ventilação-perfusão causa hipoxemia. A infecção pode resultar de atelectasia sustentada.
Fisiopatologia
As bases pulmonares e os segmentos posteriores são vulneráveis à atelectasia dependente. Essa atelectasia é causada por ventilação inadequada, principalmente em pacientes imobilizados ou no pós-operatório.
A atelectasia esparsa é causada por processos de enchimento alveolar, tais como hemorragia e edema. A atelectasia passiva, de relaxamento, ou compressiva ocorre quando o pulmão retrai-se a um volume menor. Isso ocorre devido a líquido ou ar no espaço pleural adjacente.
A atelectasia obstrutiva ou reabsortiva se deve ao bloqueio brônquico na entrada de ar. Dessa forma, ocorre uma consolidação retrátil. A obstrução intrínseca das vias aéreas pode ser causada por tampões mucosos, corpos estranhos ou tumores. Essa obstrução extrínseca das vias aéreas resulta da sua compressão devido ao aumento de tamanho dos linfonodos. Além disso ela pode ocorrer devido a outras massas que incidem sobre as vias aéreas.
A atelectasia redonda é causada pelo espessamento pleural que se invagina e aprisiona o pulmão adjacente. Qualquer doença pleural crônica pode causar atelectasia redonda, principalmente doença pleural relacionada ao amianto.
Quais os tipos de atelectasia?
Pode ser dividida fisiopatologicamente em obstrutiva e não obstrutiva. Ainda temos, em menor número, por:
- Relaxamento: resultante da perda de contato entre as pleuras
- Compressiva
- Adesiva: resultante de instabilidade alveolar
- Cicatrização
- Substituição: em que o lobo inteiro está preenchido por tumor
- Aceleração: devido forças gravitacionais
- Arredondada: geralmente após exposição ao Amianto
- Em Placa: em regiões mal ventiladas
Atelectasia obstrutiva
A atelectasia obstrutiva (isto é, reabsortiva) é uma consequência do bloqueio de uma via aérea.
O ar retido distalmente à oclusão é reabsorvido dos alvéolos não ventilados, fazendo com que as regiões afetadas se tornem totalmente sem gases e, em seguida, colapsem. A taxa em que isso ocorre depende de vários fatores, particularmente da quantidade de ventilação colateral e da composição do gás inspirado.
A obstrução de um brônquio segmentar tem menos probabilidade de resultar em atelectasia segmentar do que a obstrução de um brônquio lobar produzindo atelectasia lobar.
Essa diferença é consequência da ventilação colateral entre os segmentos de um lobo. A ventilação colateral ocorre por meio de três canais distintos (os poros de Kohn, canais de Lambert e fenestrações de Boren). Todos esses canais devem ser obliterados para que ocorra a atelectasia obstrutiva.
A ventilação colateral não ocorre entre os lobos, a menos que as fissuras interlobares sejam incompletas (o que é o caso em ≥50 por cento das pessoas normais).
Pacientes que respiram gás com uma alta fração de oxigênio inspirado (FiO2) desenvolvem mais rapidamente do que pacientes que respiram gás com FiO 2 mais baixa. Em condições normais, o ar ambiente contém 79 por cento de nitrogênio inerte, que está em equilíbrio com o nitrogênio que está dissolvido no sangue arteriolar pulmonar e capilar.
Após a oclusão completa de um brônquio, o oxigênio intra-alveolar distal à obstrução é rapidamente reabsorvido ao longo de um gradiente de pressão acentuado em sangue venoso misto desoxigenado.
Atelectasia Não-obstrutiva
As causas não obstrutivas de atelectasia incluem perda de contato entre as pleuras parietal e visceral, compressão do parênquima, disfunção do surfactante, substituição do tecido pulmonar por cicatriz ou doença infiltrativa e forças de aceleração vertical.
Quadro Clínico e diagnóstico
A atelectasia é tipicamente assintomática e diagnosticada no estudo de imagens do tórax, mas pode causar dispneia e taquipneia e resultar em hipoxemia.
Em pacientes no pós-operatório, a atelectasia pode ser uma das causas de febre baixa. Os principais achados são redução do frêmito toracovocal (FTV) e macicez, uma combinação indistinguível do exame físico do derrame pleural, pois na maior parte dos casos de derrame pleural não é possível demonstrar redução do FTV e macicez móveis.
- Sintomas: dispneia, tosse seca.
- Inspeção: retração do hemitórax e tiragem.
- Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal diminuído ou abolido
- Percussão: submacicez ou macicez.
- Ausculta: redução do murmúrio vesicular, ressonância vocal diminuída.
- Pode haver som brônquico ou broncovesicular substituindo o murmúrio vesicular.
A broncoscopia é necessária para confirmar compressão intrínseca versus extrínseca na atelectasia obstrutiva-reabsortiva e para determinar a patologia exata da obstrução. Uma concentração de saturação de oxigênio pode ajudar a avaliar a gravidade e a disfunção pulmonar em geral.
Além da radiografia de tórax, existem poucas anormalidades laboratoriais associadas à maioria dos casos de atelectasia. Um dos meios de diferenciar pneumonia de atelectasia é a ausência de alterações no hemograma nessa última condição. Leucocitose com preponderância de formas imaturas é sugestiva de pneumonia em vez de atelectasia.
Padrões radiológicos
A depender do tipo de atelectasia, os padrões radiológicos podem mudar.
Atelectasia lobar
Os sinais radiológicos de atelectasia lobar podem ser classificados como diretos e indiretos.
Diretos:
- Aumento da opacificação do lobo sem ar
- Deslocamento de fissuras
Indiretos:
- Deslocamento das estruturas hilares e cardiomediastinais em direção ao lado do colapso
- Estreitamento dos espaços intercostais ipsilaterais
- Elevação do hemidiafragma ipsilateral
- Hiperinsuflação compensatória
- Hiperlucência do pulmão aerado remanescente
- Obscurecimento das estruturas adjacentes ao pulmão colapsado.
Lobo superior direito
Na atelectasia do lobo superior direito, o lobo colapsado tende a se deslocar no sentido cefálico e medial, produzindo uma opacidade apical triangular na incidência frontal de uma radiografia de tórax.
A opacidade pode ser sutil quando o lobo superior direito está completamente colapsado (especialmente se for crônica), formando apenas uma fina capa apical direita.
Esses achados são acompanhados de elevação do hilo direito e da fissura menor, sendo esta última apresentando contorno convexo cranial.
Lobo médio direito
O colapso do lobo médio direito tende a ter pouco impacto nas estruturas vizinhas, porque o lobo médio direito representa apenas aproximadamente 10% do volume pulmonar total. Na visão frontal de uma radiografia de tórax, o achado usual é uma pequena opacidade triangular com seu ápice apontando lateralmente.
Em alguns pacientes, entretanto, a ausência do contorno da borda direita do coração é a única indicação de que a atelectasia do lobo médio direito está presente. Uma visão frontal lordótica pode aumentar a visibilidade do lobo médio atelectásico ao alongar o caminho do feixe de raios-X através do tecido pulmonar opaco.
Na visão lateral de uma radiografia de tórax, o achado típico é uma opacidade triangular obliquamente orientada com seu ápice apontando para o hilo. Essa aparência resulta do deslocamento ântero-superior da fissura principal e do deslocamento póstero-inferior da fissura menor.
Na TC, a atelectasia do lobo médio direito aparece como uma opacidade triangular com seu ápice apontando lateralmente e com seu contorno medial aposto contra a borda direita do coração (Figura 4).
Lobo inferior direito
O lobo inferior direito se retrai posteromedialmente e inferiormente ao colapsar porque está preso ao mediastino pelas estruturas hilares e pelo ligamento pulmonar.
Como resultado, um sinal precoce de colapso do lobo inferior direito é o aumento da visibilidade da fissura principal na radiografia de tórax frontal. Isso ocorre porque o deslocamento inferior e a leve rotação da fissura principal durante o colapso inicial orientam a fissura principal tangencialmente ao feixe de raios-X.
Conforme o colapso do lobo inferior direito progride, ele inicialmente forma uma opacidade triangular ou e forma de cunha que obscurece a artéria pulmonar do lobo inferior direito e, eventualmente, forma uma massa paravertebral direita que se projeta atrás do átrio direito. As estruturas mediastinais superiores deslocam-se para a direita e formam uma opacidade triangular paratraqueal direita superior com um ápice que aponta para o hilo direito (o sinal do triângulo superior).
O colapso do lobo inferior direito que ocorre na presença de derrame pleural ou pneumotórax pode levar a uma coleção atípica de derrame pleural subpulmônico ou pneumotórax posteromedial, respectivamente. Essas anormalidades são consequência da retração do lobo inferior direito causando um aumento na pressão negativa relativa focal no espaço pleural adjacente, o que causa o chamado efeito de ventosa.
Tratamento da atelectasia
Espirometria de incentivo é comumente prescrita para prevenir ou tratar atelectasia em pacientes com mobilidade limitada devido a cirurgia recente, fraqueza neuromuscular ou qualquer imobilização prolongada, mas não há ensaios randomizados controlados que comprovem sua eficácia.
O treinamento da musculatura inspiratória pré-operatório reduz a atelectasia em pacientes submetidos à cirurgia abdominal superior, e o uso profilático de ventilação não invasiva pode reduzir a disfunção pulmonar após ressecção pulmonar cirúrgica.
Outras modalidades, como os dispositivos de pressão expiratória e a liberação das vias aéreas com oscilação da parede torácica não apresentam benefícios concretos. A atelectasia esparsa é tratada ao abordar o processo de doença subjacente no parênquima pulmonar. A atelectasia compressiva é tratada pelo alívio do processo do espaço pleural.
A forma obstrutiva ou reabsortiva geralmente requer broncoscopia para o diagnóstico e o tratamento. Em pacientes com obstrução devido a secreções retidas, geralmente são necessárias múltiplas broncoscopia. Contudo, o muco muitas vezes se reacumula rapidamente. Esse quadro só melhora quando o estado geral do paciente melhora.
A atelectasia redonda não necessita de tratamento. A tomografia computadorizada é útil para distinguir a atelectasia redonda do tumor parenquimatoso. Tratamento deve ser direcionado à causa subjacente do colapso. O mais comum no ambiente hospitalar é a fisioterapia torácica manual, mas poucas evidências clínicas sustentam a eficácia dessa abordagem.
Em casos de atelectasia compressiva, a intervenção cirúrgica costuma ser necessária, a menos que a compressão seja decorrente de linfadenopatia, que é melhor tratada com o manejo da doença de base.
Veja também um podcast sobre atelectasia pulmonar da Telemedicina Morsch:
Referência bibliográfica
- Cecil. Tratado de Medicina Interna. 22ªEdição. Rio de. Janeiro:ELSEVIER, 2005
