DIÁLISIS PERITONEAL La diálisis peritoneal es una técnica por la cual se infunde una solución de composición y osmolaridad controlada en la cavidad peritoneal, se deja un tiempo de permanencia y posteriormente se drena. Durante el tiempo de permanencia, el agua y los solutos pasan de los capilares peritoneales al Líquido de diálisis a través de la membrana biológica que es el peritoneo estableciéndose un equilibrio entre el plasma y la cavidad peritoneal. 1) Diálisis peritoneal aguda.
Se realiza en el hospital. Manual e intermitente 2) Diálisis peritoneal crónica. Con diferentes esquemas D.P.A.C.: Diálisis peritoneal ambulatoria continúa. Es un tratamiento que se realiza de forma continua introduciendo cuatro o cinco recambios de 2 a 3 litros en la cavidad peritoneal durante el día y un recambio durante la noche. Esta modalidad es practicada por el enfermo en su domicilio quien se hace la diálisis de forma manual. D.P.A.: Tratamiento realizado con ayuda de un máquina que efectúa los cambios de líquido peritoneal de forma automática, y generalmente por la noche.
PERITONEO El peritoneo está en contacto, por un lado, con la cara interna de la cavidad abdominal y, por el otro, con la cara externa de los órganos. Este doble contacto es posible gracias al aspecto característico del peritoneo en membrana serosa de dos hojas. Por eso distinguimos en el peritoneo una hoja parietal y una visceral. La barrera está configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaños y que limitan diferentes permeabilidades: 1) Poros muy pequeños, denominados aquaporinas, de radio entre 0,20,4 nm que corresponden a canales a través de las células endoteliales y que sólo son permeables al agua. 2) Poros pequeños, de radio entre 0,4-0,55 nm. con una distribución universal,
y que son permeables al agua y a solutos de pequeño tamaño. 3) Poros grandes, que transportan pasivamente las macromoléculas.
A través de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenómenos de la diálisis:
DIFUSIÓN Es el principal mecanismo por el que la diálisis peritoneal promueve la salida de solutos, se trata de un proceso espontáneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera semipermeable, tienden a alcanzar una concentración uniforme, en nuestro caso, las dos soluciones serían la sangre capilar por un lado y la solución introducida en la cavidad peritoneal por otra, haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barrera heterogénea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos. CONVECCIÓN Es un fenómeno de arrastre pasivo de solutos a través de la membrana por el movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeños y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto. Los fenómenos de difusión y convección permiten el paso se substancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en función del gradiente, y mas lento después. ULTRAFILTRACIÓN Es el mecanismo por el que la diálisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento de agua a través de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmótica que se genera introduciendo una solución de diálisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones a los dos lados de la membrana, así la fuerza osmótica de un soluto depende de su concentración y es mayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento.
SOLUCIONES DE DIALISIS
INDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL La mayoría de los enfermos en insuficiencia renal CRONICA pueden ser tratados con diálisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes: Elección por parte del enfermo, después de una información libre y no Sesgada. Se ha señalado que a mejor información más enfermos eligen la diálisis peritoneal. Diálisis de inicio, la mejor conservación de la función renal residual, hace de la diálisis peritoneal la técnica recomendable para iniciar el tratamiento de diálisis. Enfermos muy alejados del centro de diálisis y/o con poca disponibilidad de horarios. Niños. En estos casos, la diálisis peritoneal permite mantener la escolarización evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas. Ancianos. Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realización de un acceso vascular, inestabilidad hemodinámica, mal control de la P.A. se benefician de la diálisis peritoneal Dificultad de realización de un acceso vascular Hipertensión arterial severa. Intolerancia a la hemodiálisis Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepáticas severas.
CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL La única contraindicación absoluta es la falta de superficie peritoneal para diálisis (intervenciones quirúrgicas) ó alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante. Contraindicaciones relativas son. Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa Obesidad mórbida INDICACIONES PARA LA DIÁLISIS EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL AGUDA SON: 1. Acidosis metabólica en situaciones en las que la corrección con bicarbonato de sodio no es práctico o puede resultar en una sobrecarga de líquidos. 2. Anomalía de los electrolitos, como la hiperpotasemia grave, especialmente cuando se combina con el IRA. 3. Intoxicación, es decir, la intoxicación aguda con un fármaco dializable, como el litio, o aspirina. 4. Sobrecarga de líquidos no se espera que responden al tratamiento con diuréticos. 5. Las complicaciones de la uremia, tales como pericarditis, encefalopatía, o hemorragia gastrointestinal. Sobrevida de la membrana peritoneal Sin infecciones la sobrevida de la membrana peritoneal es de mas de 10 años. Al primer año es de 86-98% Al segundo año: 77-94% Al quinto año: 38-80% COMPLICACIONES •
La peritonitis. Es la más frecuente. Suele manifestarse con la aparición de dolor abdominal, náuseas, vómitos, falta de apetito, líquido turbio y fiebre. Ocurre con una frecuencia muy variable según cada paciente y generalmente se corrige con antibióticos introducidos en las bolsas de los intercambios. A veces la peritonitis se repite con tanta frecuencia que es necesario retirar el catéter y buscar otras alternativas de diálisis.
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Infecciones en el orificio de salida del catéter que se previenen extremando la higiene sobre el mismo. Obstrucción: por estreñimiento, acodamientos del catéter...Puede ser necesario recolocar el catéter o poner uno nuevo si la obstrucción no se resuelve. Hemorragia de la arteria epigástrica, la cual puede ocurrir al penetrar en la pared abdominal. Atrapamiento por el epiplón (grasa existente entre los intestinos).