Hemo-neumotorax

Notas del editor

1. La disminución de la densidad normal de los pul­mones se conoce con el nombre de hiperclaridad o hipertransparencia pulmonar, pudiendo ser uní o bi­lateral. Como la densidad que produce la imagen ra­diológica pulmonar es debida a los vasos pulmonares, la mayor parte de las lesiones que vamos a estudiar está producida por la reducción en el calibre del árbol pulmonar arterial, ayudado por la existencia de hiperinsuflación o destrucción pulmonar.
2. HEMOTÓRAX El hemotórax se define como la presencia de sangre en el espacio pleural. El término hemotórax está reservado para los casos en los cuales el hematócrito del líquido pleural es al menos un 50% del hematócrito de la sangre periférica. Cuando en una toracocentesis diagnóstica se obtiene líquido hemático, debemos considerar la medición de su hematócrito.
3. Hemotórax traumático La sangre puede llegar al espacio pleural por lesión de la pared torácica, diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o desde estructuras mediastínicas. Cuando la sangre se acumula en el espacio pleural, ésta tiende a coagularse rápidamente, como resultado de los movimientos producidos por el corazón y los pulmones. Finalmente, el hemotórax termina por locularse y tabicarse con rapidez. Ante cualquier traumatismo, bien sea cerrado o abierto, se debe sospechar la presencia de un hemotórax.
4. En algunos enfermos no se detecta su presencia en las primeras horas tras el traumatismo, pero resulta recomendable realizar una radiografía de tórax inicial, a ser posible, en posición de pie o sentado en la cama, y un seguimiento radiológico durante las 24 horas después de haber sufrido el trauma. Si el impacto ha sido muy intenso y la situación del paciente lo permite, la realización de un TAC podrá aportar importante información de posibles lesiones asociadas.
5. De acuerdo a la extensión radiológica el hemotórax puede clasificarse en tres grados: 1°. El nivel del hemotórax se encuentra por debajo del cuarto arco costal anterior. 2°. El nivel se encuentra entre el cuarto y segundo arco costal anterior. 3°. El nivel está por encima del segundo arco costal anterior.
6. Esta clasificación es utilizada como guía por algunos autores para decidir la conducta terapéutica: drenaje con tubo pleural en hemotórax de primer grado, toracotomía en aquellos de tercer grado y en aquellos de segundo grado se puede comenzar con drenaje torácico y, eventualmente, toracotomía de acuerdo a la evolución clínica del paciente.
7. Los pacientes con hemotórax traumático deben ser tratados lo antes posible con drenaje torácico. Esto permite una completa evacuación de la sangre del espacio pleural, cuantificar las pérdidas, que disminuya la incidencia posterior de empiema, realizar autotransfusión del material obtenido y la rápida evacuación de la sangre del espacio pleural evitando un fibrotórax. Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotórax requiere toracotomía. La toracotomía inmediata está indicada en: heridas penetrantes con la sospecha o constatación de lesiones viscerales graves y en pacientes con hemorragia pleural persistente. No existe un criterio preciso en cuanto a la cantidad del sangrado para considerar la toracotomía, debiendo evaluarse cada caso en particular, pero un sangrado inicial de 1.000 ml o de más de 200 ml/hora, debe hacer pensar en una toracotomía. Las complicaciones más frecuentes de un hemotórax son la retención de coágulos en la cavidad pleural, el empiema pleural, el derrame pleural persistente y el fibrotórax.
8. Hemotórax yatrogénico Cuando un paciente ingresado presenta un derrame pleural hemático, se debe considerar el origen yatrogénico. La causa más frecuente de hemotórax yatrogénico es la perforación de una vena central o arteria por la inserción percutánea de un catéter. De igual manera, un hemotórax yatrogénico puede ocurrir tras una punción o biopsia pleural, punción pulmonar percutánea, biopsias transbronquiales o el manejo endoscópico para tratar las varices esofágicas. El tratamiento será similar al hemotórax traumático asociado al tratamiento de las lesiones yatrogénicos detectadas.
9. Hemotórax no traumático Los hemotórax no traumáticos son poco frecuentes. La causa más común son las metástasis pleurales, mientras que la segunda causa más frecuente es la complicación del tratamiento anticoagulante por embolia pulmonar o patología cardiaca. El hemotórax espontáneo puede ocurrir como resultado de la ruptura anormal de un vaso sanguíneo intratorácico, como un aneurisma de aorta, aneurisma de arteria pulmonar, un ductus arterioso o una coartación de aorta. En algunos pacientes la causa permanece desconocida a pesar de la toracotomía exploradora.
10. El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural. Este aire puede tener diferentes procedencias: el parénquima pulmonar, el árbol traqueo bronquial, el esófago, los órganos intrabdominales, introducirse desde el exterior a través de la pared torácica y, en ocasiones, resulta una combinación de todas ellas.
11. Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax van a depender de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado general y funcional del paciente.
12. Desde un punto de vista etiológico el neumotórax se puede clasificar en espontáneo, traumático y yatrogénico.
13. El neumotórax también se puede clasificar según su tamaño y, así, puede ser marginal, moderado y masivo. Se puede calcular el tamaño o porcentaje de tórax ocupado por aire utilizando las tablas de Rhea y así el neumotórax será del 20, 40%, etc.
14. La sintomatología asociada al neumotórax consiste fundamentalmente en la aparición de un cuadro doloroso agudo, en forma de dolor pleurítico en punta de dedo, acompañado de un cuadro vegetativo (sudación, taquicardia, palidez, etc.), y de cierto grado de insuficiencia respiratoria relacionada con las condiciones funcionales del paciente.
15. Radiografía de tórax Los síntomas y la exploración física permiten hacer un diagnóstico de sospecha. El diagnóstico de certeza lo proporciona la radiografía posteroanterior de tórax al identificar la línea de la pleura visceral, con ausencia de trama vascular periférica. La realización de una proyección en espiración forzada no se recomienda de forma rutinaria, y no debe realizarse si se sospecha neumotórax a tensión, pero puede ayudar al diagnóstico si la primera radiografía es normal o dudosa (en la espiración forzada, al disminuir el continente torácico sin modificarse el volumen de aire extrapulmonar, se produce un mayor colapso pulmonar, que se hace evidente en la radiografía). Algunos autores, sin embargo, recomiendan una proyección en decúbito lateral en estos casos.
16. Otros hallazgos radiográficos pueden ser: • Colapso pulmonar de magnitud variable. • Presencia de pequeño derrame (habitualmente seroso por irritación pleural por el aire). Un derrame de mayor tamaño puede significar un hemoneumotórax (en el contexto de un neumotórax traumático o bien secundario a la ruptura de adherencias pleuropulmonares en el NE) o un pioneumotórax. • Neumotórax a tensión: Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral y depresión ipsolateral del diafragma (aplanamiento o incluso inversión de su curva). • Enfisema mediastínico y subcutáneo. • Neumotórax parcial: se produce cuando hay adherencias entre las pleuras parietal y visceral, que impiden un colapso homogéneo del pulmón. Sobre todo en estos casos puede ser difícil diferenciar el neumotórax de áreas hiperlúcidas o bullosas en pacientes con enfisema. Por regla general, la línea pleural en el neumotórax es paralela a la pared torácica (por tanto convexa), y la línea de bulla es cóncava. Si el diagnóstico no es seguro, la realización de una TAC de tórax puede ser útil, sobre todo si puede objetivar la presencia de tiras de tejido dentro de la bulla.
17. TAC de tórax Es la prueba diagnóstica más sensible, aunque su realización no se recomienda de forma rutinaria en el neumotórax. Puede estar indicado ante la sospecha de enfermedad pulmonar subyacente, en el neumotórax recidivante, en la fuga aérea persistente, o para planificar el tratamiento quirúrgico del neumotórax.
18. El diagnóstico generalmente no ofrece demasiadas dudas y la exploración clínica, el timpanismo a la percusión, la abolición del murmullo vesicular o, a veces, tan sólo su disminución, permite sospechar un neumotórax. La confirmación se realizará mediante radiografía posteroanterior de tórax en inspiración y espiración máximas, permitiendo esta última maniobra poner en evidencia ciertos neumotórax que de otra forma podrían pasar inadvertidos o ser considerados poco importantes. La tomografía axial computarizada (TAC) del tórax tiene valor en el diagnóstico diferencial entre neumotórax y la presencia de bullas gigantes. Además, resulta muy útil en la detección de bullas subpleurales en pacientes jóvenes con neumotórax espontáneo.
19. Reexpansión pulmonar Reposo y oxigenoterapia Estas medidas favorecen la absorción de aire intrapleural. Estan indicadas en: NE primario de pequeño tamaño (<15%7,11) y escasamente sintomáticos. observación hospitalaria de 12 a 24 horas y pueden ser dados de alta tras descartar la progresión del neumotórax mediante una nueva radiografía. Reposo. NE secundarios de pequeño tamaño (apical o <1cm de separación entre la pleura visceral y la pared torácica) y asintomáticos. ingresados. Oxigenoterapia (concentraciones altas de oxígeno (10 l/min)-reducir la presión total de gases en los capilares pleurales (↓Presión nitrógeno), por lo que aumenta el gradiente de presión entre los capilares pleurales y la cavidad pleural, y se incrementa por tanto la absorción de aire intrapleural). NE primario de mayor tamaño (≥15%): Drenaje; Succión o aspiración continua (puede provocar un edema pulmonar por reexpansión); Retirada del drenaje: 48 a 72 horas, y el tubo puede retirarse 24 horas después del cese de la fuga si el pulmón se mantiene re-expandido. NE secundario de mayor tamaño o sintomático: sello de agua Neumotórax traumático: Sello de agua
20. Reexpansión pulmonar Reposo y oxigenoterapia Estas medidas favorecen la absorción de aire intrapleural. Estan indicadas en: NE primario de pequeño tamaño (<15%7,11) y escasamente sintomáticos. observación hospitalaria de 12 a 24 horas y pueden ser dados de alta tras descartar la progresión del neumotórax mediante una nueva radiografía. Reposo. NE secundarios de pequeño tamaño (apical o <1cm de separación entre la pleura visceral y la pared torácica) y asintomáticos. ingresados. Oxigenoterapia (concentraciones altas de oxígeno (10 l/min)-reducir la presión total de gases en los capilares pleurales (↓Presión nitrógeno), por lo que aumenta el gradiente de presión entre los capilares pleurales y la cavidad pleural, y se incrementa por tanto la absorción de aire intrapleural). NE primario de mayor tamaño (≥15%): Drenaje; Succión o aspiración continua (puede provocar un edema pulmonar por reexpansión); Retirada del drenaje: 48 a 72 horas, y el tubo puede retirarse 24 horas después del cese de la fuga si el pulmón se mantiene re-expandido. NE secundario de mayor tamaño o sintomático: sello de agua Neumotórax traumático: Sello de agua
21. Reexpansión pulmonar Reposo y oxigenoterapia Estas medidas favorecen la absorción de aire intrapleural. Estan indicadas en: NE primario de pequeño tamaño (<15%7,11) y escasamente sintomáticos. observación hospitalaria de 12 a 24 horas y pueden ser dados de alta tras descartar la progresión del neumotórax mediante una nueva radiografía. Reposo. NE secundarios de pequeño tamaño (apical o <1cm de separación entre la pleura visceral y la pared torácica) y asintomáticos. ingresados. Oxigenoterapia (concentraciones altas de oxígeno (10 l/min)-reducir la presión total de gases en los capilares pleurales (↓Presión nitrógeno), por lo que aumenta el gradiente de presión entre los capilares pleurales y la cavidad pleural, y se incrementa por tanto la absorción de aire intrapleural). NE primario de mayor tamaño (≥15%): Drenaje; Succión o aspiración continua (puede provocar un edema pulmonar por reexpansión); Retirada del drenaje: 48 a 72 horas, y el tubo puede retirarse 24 horas después del cese de la fuga si el pulmón se mantiene re-expandido. NE secundario de mayor tamaño o sintomático: sello de agua Neumotórax traumático: Sello de agua
22. Reexpansión pulmonar Reposo y oxigenoterapia Estas medidas favorecen la absorción de aire intrapleural. Estan indicadas en: NE primario de pequeño tamaño (<15%7,11) y escasamente sintomáticos. observación hospitalaria de 12 a 24 horas y pueden ser dados de alta tras descartar la progresión del neumotórax mediante una nueva radiografía. Reposo. NE secundarios de pequeño tamaño (apical o <1cm de separación entre la pleura visceral y la pared torácica) y asintomáticos. ingresados. Oxigenoterapia (concentraciones altas de oxígeno (10 l/min)-reducir la presión total de gases en los capilares pleurales (↓Presión nitrógeno), por lo que aumenta el gradiente de presión entre los capilares pleurales y la cavidad pleural, y se incrementa por tanto la absorción de aire intrapleural). NE primario de mayor tamaño (≥15%): Drenaje; Succión o aspiración continua (puede provocar un edema pulmonar por reexpansión); Retirada del drenaje: 48 a 72 horas, y el tubo puede retirarse 24 horas después del cese de la fuga si el pulmón se mantiene re-expandido. NE secundario de mayor tamaño o sintomático: sello de agua Neumotórax traumático: Sello de agua
23. COMPLICACIONES Son poco frecuentes pero potencialmente graves. Neumotórax a tensión o hipertensivo Puede ocurrir en NE y en neumotórax traumáticos. Se origina por la presencia de un mecanismo valvular unidireccional que permite la entrada de aire en la cavidad pleural e impide su salida, lo que incrementa de forma progresiva y continua la presión intrapleural por encima de la atmosférica. Se produce un colapso completo del pulmón ipsolateral con desplazamiento contralateral y compresión de las estructuras mediastínicas, por lo que se reduce el retorno venoso y el gasto cardiaco disminuye, condicionando todo ello un fracaso hemodinámico y ventilatorio. Este cuadro requiere un tratamiento urgente, sin verificación radiológica de la sospecha diagnóstica, mediante toracocentesis para descompresión provisional (con catéter de plástico como los usados para perfusión intravenosa) y posterior colocación de drenaje pleural. Neumotórax bilateral Aparece en el 4% de los NE (con mayor frecuencia en NE secundarios), y en neumotórax adquiridos (a veces como consecuencia de una inadecuada actuación médica). El NE bilateral es indicación de tratamiento quirúrgico tras el drenaje pleural inicial (bilateral si es preciso). Hemoneumotórax Es más frecuente en neumotórax traumáticos, aunque también puede ocurrir en el NE como consecuencia de rotura de adherencias pleurales al colapsarse el pulmón, y en neumotórax catamenial. La reexpansión pulmonar mediante drenaje pleural puede detener la hemorragia. En caso de hemotórax importante está indicada la exploración quirúrgica. Pioneumotórax Es raro en NE primario, y suele asociarse a NE secundario (neumonía necrotizante) o neumotórax traumático (rotura esofágica). Debe tratarse con drenaje pleural y antibioterapia adecuada, además del tratamiento quirúrgico de la causa subyacente si es preciso. Neumotórax crónico Es aquel que persiste más de 3 meses como consecuencia de una fístula bronco pleural o ausencia de reexpansión pulmonar completa por otras causas (indicación de broncoscopia si se sospecha obstrucción bronquial). En cualquier caso, persiste una cavidad pleural residual que se llena de líquido y que puede infectarse. El tratamiento es quirúrgico, y puede ser necesaria una decorticación.