LESIONES DE TÓRAX

El traumatismo torácico es conocido y temido desde la antigüedad. A través del tiempo, su mejor comprensión y el
perfeccionamiento de su tratamiento han ido mejorando su pronóstico.

Un factor que contribuye a la gravedad de

estos pacientes es que con frecuencia
presentan pérdida de conciencia
concomitante, por lo cual se carece de la
información
que aportan los síntomas y no se sabe cuál
era el estado previo del aparato respiratorio.
Por su estructura semielástica, la caja torácica resulta lesionada sólo ante traumatismos intensos, ya que es
capaz de absorber una gran cantidad de energía. Por esta razón, la gran mayoría de los traumatismos
torácicos importantes se producen como consecuencia de accidentes muy violentos, con lesión de múltiples
órganos.

Los traumatismos torácicos se asocian a lesiones de otros

parénquimas en los siguientes porcentajes:

• Traumatismo encefalocraneano 72%

• Fracturas de extremidades 33%
• Fracturas de columna vertebral 30%
• Lesiones abdominales 17%
• Fracturas de pelvis 14%
• Fracturas de cráneo y cara 10%
 HEMORRAGIA GRAVE
Debe efectuarse un rápido control de las hemorragias externas.
La compresión digital o con vendajes del vaso roto basta en la
mayoría de los casos para detener la hemorragia y da tiempo
para reponer la volemia y reparar en forma más definitiva la
herida sangrante.

Si el paciente presenta un síndrome de derrame pleural, debe

realizarse de inmediato una punción pleural, que debe ser
seguida de un tubo de drenaje si revela la presencia de
sangre.

El hemotórax se produce con alta frecuencia y su magnitud depende de los vasos comprometidos. La
circulación pulmonar es un circuito de baja presión, de manera que la ruptura del pulmón produce un
hemotórax que se estabiliza espontáneamente cuando la presión intrapleural se hace mayor que la del vaso
lesionado.
Los síntomas y signos derivan de la extravasación de sangre y
de la ocupación del espacio pleural, con colapso pulmonar y
limitación ventilatoria restrictiva. El peritoneo debe ser también
explorado en este aspecto.

El tratamiento inadecuado de un hemotórax puede significar

infección de la colección hemática, con formación de un
empiema pleural, u organización de la fibrina depositada
con paquipleuritis que puede llegar a fibrotórax.
En esta última eventualidad es uso de fibrinilíticos puede
resultar útil.
 SHOCK
Se presenta con frecuencia y su causa suele ser la hipovolemia, pero existen otras causas como neumotórax a tensión,
taponamiento cardíaco y contusión miocárdica que pueden producir shock central por insuficiencia de la bomba cardíaca.

TAPONAMIENTO CARDIACO
Limitación de la expansión diastólica del corazón por acumulación de líquido o sangre en el pericardio. El taponamiento
traumático por hemopericardio se produce habitualmente por heridas penetrantes del corazón, pero
también puede observarse en traumatismos no penetrantes, con desgarro del miocardio

Bastan cantidades moderadas de sangre (200-250 ml) para provocar un taponamiento

con pulso paradójico, presión venosa central elevada, caída de la presión arterial y
corazón quieto a radioscopia.
Además hay taquicardia y alteraciones electrocardiográficas. La pericardiocentesis
confirma el diagnóstico. El tratamiento es la toracotomía, descompresión pericárdica y
reparación de la lesión cardíaca sangrante.
D: DISABILITY– Detección y manejo inicial del lesiones
neurológicas potenciales o evidentes. Toda la atención de un
paciente con trauma debe realizarse con protección
cervical para evitar mayor traumatismo de la médula espinal.

E: EXPOSURE - Exposición del cuerpo del paciente retirando

vestimentas del paciente para poder realizar rápidamente un
examen físico acucioso y, al mismo de tiempo, permitir la
pronta aplicación de las acciones que corresponda.
 LESIONES QUE PERMITEN ESTUDIO DIFERIDO

Estas lesiones permiten un mayor tiempo para su

tratamiento y generalmente se investigan en un segundo
examen una vez controlada la situación de mayor
emergencia. Sólo nos referiremos brevemente a aspectos
básicos de éstas ya que corresponden al área especializada.

RUPTURA DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

La ruptura de la vía aérea constituye una lesión grave, que con gran frecuencia
pasa inadvertida en el examen inicial. La tráquea y los bronquios pueden ser
lesionados por varios mecanismos, especialmente en traumatismos sobre la
pared anterior del tórax: aumento de la presión intraluminal en la tráquea por
espiración violenta con glotis cerrada; compresión de los grandes bronquios
contra la columna vertebral, elongaciones bruscas, etc.

El tratamiento depende de la magnitud de la lesión, ya que en una fisura puede

bastar con la observación, pero si la lesión es de mayor cuantía se debe
considerar cirugía.
 CONTUSIÓN PULMONAR

Complicación frecuente en los pacientes que sufren

traumatismos torácicos importantes. Puede o no
estar asociada a fracturas costales, pero siempre
está presente en mayor o menor grado en los
enfermos con tórax volante.
En la radiografía, aparece tempranamente como
imágenes de condensación con límites irregulares,
cuya extensión tiene relación con la intensidad del
traumatismo.

La contusión pulmonar favorece la implantación de

infecciones que agravan el pronóstico de los enfermos.

El tratamiento se centra en oxigenoterapia y

monitorización cuidadosa de la hidratación, para
mantener la hemodinamia sin aumentar el edema.
Eventualmente puede ser necesaria la respiración
mecánica.
 TÓRAX VOLANTE
El tórax volante es una manifestación muy
llamativa del trauma torácico que se debe a la
presencia de múltiples fracturas costales con dos o
más rasgos en cada costilla, de manera que en
cada una de ellas queda un segmento intermedio
desligado de los extremos anterior y posterior del
hueso.
Como consecuencia de ello, un área de la pared
torácica queda independiente del resto.

El tratamiento debe encaminarse básicamente al daño pulmonar,

analgesia para controlar el dolor que interfiere en la adecuada
ventilación y eficacia de la tos y, cuando sea necesario, a
estabilizar el segmento volante. En los casos más graves suele ser
necesario recurrir a ventilación mecánica con presión positiva.

En casos de deformación extrema puede recurrirse a fijación

quirúrgica de los fragmentos óseos.
 RUPTURA DEL DIAFRAGMA

Se observa en traumatismos muy intensos, en los

cuales generalmente hay lesiones de otras vísceras
abdominales. Esto explica que la lesión diafragmática
pase con frecuencia inadvertida y que sólo se la
diagnostique meses o años después, al comprobarse
el paso de vísceras abdominales hacia el tórax.

El hemidiafragma izquierdo es el más frecuentemente

comprometido, ya que el derecho está protegido por el
hígado.

Su tratamiento es quirúrgico.
 PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Se debe casi siempre a un traumatismo penetrante.

Los síntomas difieren según su localización

El diagnóstico definitivo se hace con radiografía con

medio de contraste o mediante endoscopia y,
mientras más se tarde en hacerse, peor es el
pronóstico. El tratamiento consiste en drenaje
quirúrgico del cuello o tórax, medidas de soporte,
antibióticos y nutrición parenteral total.
 CONTUSIÓN Y RUPTURA DE MIOCARDIO Y GRANDES VASOS

La contusión miocárdica se produce especialmente cuando el golpe se recibe en la cara anterior del tórax, sobre
todo si hay fractura esternal. Puede ser asintomática o causar dolor precordial.

El diagnóstico se basa en los

antecedentes y en las alteraciones
electrocardiográficas. Su evolución y
tratamiento son similares a los del infarto
del miocardio, por lo cual deben ser
referidas a una unidad coronaria con
recursos quirúrgicos.

Las rupturas son frecuentemente de tal

gravedad que provocan la muerte del
paciente en el lugar mismo del accidente, a
menos que el orificio sea pequeño o que las
estructuras que la rodean produzcan un
taponamiento.
 FRACTURAS COSTALES SIMPLES

Comprometen con mayor frecuencia las costillas cuarta a novena. Su principal manifestación es el dolor, que conduce a
respiración superficial y tos ineficaz con dificultad para la eliminación de secreciones que, si son abundantes, significan un
riesgo de atelectasias y neumonías.

En los casos con dolor importante, el tratamiento más adecuado es la anestesia local del nervio intercostal
correspondiente.

El uso de vendajes compresivos del tórax alivia el

dolor, también reducen la expansión respiratoria
del hemitórax enfermo, con disminución de la
eficacia de la tos
 HEMATOMA PULMONAR

Pasadas 48 horas del traumatismo, puede

aparecer a rayos una sombra irregularmente
redondeada, homogénea y de unos 3 a 4 cm
de diámetro, la que suele corresponder a un
hematoma pulmonar

Se produce por rotura de un vaso mediano

con extravasación de sangre, que se va
acumulando progresivamente en el
intersticio hasta que la tensión bloquea la
hemorragia.

Puede persistir por semanas y aun meses,

planteando un diagnóstico diferencial con
otras masas pulmonares.
 CONDUCTA DIAGNÓSTICA GLOBAL

• El tratamiento del traumatismo torácico • La responsabilidad del médico que atiende al

importante corresponde a centros paciente en primera instancia reside en la correcta
especializados. calificación de la gravedad del paciente, su
estabilización y su oportuno y óptimo traslado al
centro que corresponda.

• Aunque las lesiones torácicas sean en un momento las

• Deben revisarse metódicamente todos
más llamativas, no debe descuidarse el examen
los constituyentes de la pared y del
minucioso de todo el resto del organismo
contenido del tórax
 Trastorno Crónico
La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es un grupo de
enfermedades que dificultan el flujo de aire,
sobre todo el de salida, de los pulmones.

LA BRONQUITIS CRÓNICA

Se establece lentamente y puede provocar

pocos síntomas en sus estadios iniciales.
Los bronquios inflamados producen una
La agresión continúa a las paredes de los
secreción mucosa abundante.
bronquios por irritantes, sobre todo el
tabaco, hace que las glándulas mucosas
fabriquen moco como mecanismo de
defensa para expulsar lo que está haciendo
daño a las vías aéreas.
 EL ENFISEMA

Es la alteración de la función pulmonar debida a la

pérdida de elasticidad y rotura de los alveolos que
son una especie de saquitos en íntimo contacto con
un capilar sanguíneo y en donde tiene lugar el
intercambio gaseoso, es decir la entrada de oxígeno
a la sangre y la salida del anhídrido carbónico.

La confluencia de varios alveolos rotos producen las

bullas pulmonares que son cavidades mayores que
retienen el aire respirar.