Introducción

Las lesiones de grandes vasos del tórax se pueden definir como las lesiones traumáticas que involucran a: aorta torácica y sus principales ramas (tronco arterial braquiocefálico, carótidas en su segmento torácico y arterias subclavias), cava superior, cava inferior intratorácica, tronco venoso innominado, arteria pulmonar y sus ramas principales, venas pulmonares y vasos axilo-subclavios. En esta definición suelen excluirse los segmentos intrapericárdicos de los vasos, ya que estas lesiones tienen un comportamiento clínico, fisiopatología y tratamiento diferentes. El traumatismo torácico con lesión de grandes vasos del tórax (TTLGV) se encuentra entre el 0,3% a 10% de los traumatismos torácicos (TT) y causan, aproximadamente, el 15% de las muertes por accidentes de tránsito, constituyendo un problema de salud significativo en la medida que este tipo de traumatismos se ha hecho más frecuente^1-3.

El TTLGV constituye un grupo heterogéneo de lesiones vasculares que incluyen desde el flap inti- mal o hematoma intramural mínimo hasta la transección. La mortalidad global de pacientes hospitalizados con TTLGV se describe entre un 5%-15%^4-6.

El tratamiento del TTLGV es, principalmente, invasivo siendo la cirugía abierta y el tratamiento endovascular los más frecuentes. El tratamiento no invasivo es una alternativa en TTLGV mínimos^7-9.

En nuestro medio existe escasa bibliografía sobre las características de los TTLGV. Nuestros objetivos son describir las características clínicas, tratamientos, resultados y variables asociadas a mortalidad en pacientes hospitalizados con TTLGV.

Material y Método

Estudio observacional de los pacientes hospitalizados por TTLGV en el Hospital Clínico Regional “Dr. Guillermo Grant Benavente” de Concepción- Chile, en el período entre enero de 1981 y diciembre de 2020.

La información se obtuvo a partir de protocolos de TT prospectivos realizados al ingreso hospitalario, revisión de bases de datos de Cirugía Cardioto- rácica, protocolos quirúrgicos y fichas clínicas.

Como criterio de inclusión se consideró como TTLGV la evidencia imagenológica y/o intraope- ratoria de traumatismo de los vasos: aorta torácica y sus principales ramas (tronco arterial braquioce- fálico, carótidas en su segmento torácico y arterias subclavias), cava superior, cava inferior intratorá- cica, tronco venoso innominado, arteria pulmonar y sus ramas principales, venas pulmonares y vasos axilo-subclavios. Se excluyeron los traumatismos exclusivos de grandes vasos intrapericárdicos, arterias y venas mamarias internas o vasos intercostales.

Se clasificaron los TTLGV según la escala de lesiones vasculares torácicas de la American As- sociation for the Surgery of Trauma (AAST)¹⁰. En caso de presencia de dos o más TTLGV se clasificó el caso según la lesión de mayor gravedad.

Se calcularon los índices de gravedad del traumatismo (IGT): Injury Severity Score (ISS), Revised Trauma Score Triage (RTS-T) y Trauma Injury Se- verity Score (TRISS). Se consideró politraumatizado un ISS > 16 puntos¹¹.

Se describieron edad, sexo, mecanismo, lesiones asociadas, tipo y agente del traumatismo, vaso lesionado, grado AAST, IGT y tratamiento. Se comparó las principales características del último período (2012-2020) con el período previo (1981-2011).

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS25^®. Se describen las variables continuas como número y desviación estándar y las variables categóricas como número y porcentaje. Se utilizó la prueba U Mann Whitney para variables continuas y las pruebas chi-cuadrado o exacta de Fisher para variables categóricas, según corresponda. Se realizó un análisis univariado y multivariado de las variables asociadas a mortalidad con cálculo de Odds Ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se consideró significativo un p < 0,05.

El estudio y análisis de las hospitalizaciones por TT fue aprobado por el comité ético-científico del Servicio de Salud Concepción.

Resultados

Durante el período se registraron 4.577 hospitalizaciones por TT, en 103 (2,3%) casos se diagnosticó TTLGV, 97 (2,1%) cumplieron criterios de inclusión. Se excluyeron 6 casos operados con circulación extracorpórea por tratarse de lesiones principalmente intrapericárdicas (3 fístulas aorto- pulmonares, una fístula aorto-ventricular derecha, una transección de aorta ascendente y una lesión por cuerpo extraño de arteria pulmonar). Los TTLGV se observaron principalmente en hombres, y la edad promedio fue 32,3 años. El mecanismo más frecuente fue la agresión (Tabla 1).

Los vasos más frecuentemente lesionados fueron las arterias axilo-subclavias, en 39 (40,2%) casos y la aorta torácica, en 31 (32,0%) casos. Según el grado AAST 39 (40,2%) casos fueron lesiones graves (AAST 5-6). La mortalidad fue de 13 (13,4%), y fue menor a la esperada según TRISS (19,8%) (Tabla 2).

El tratamiento no invasivo se realizó en 10 (10,3%) casos, 7 fueron traumatismos penetrantes y 3 traumatismos contusos. En estos casos se diagnosticó un hematoma de la pared en 4 casos, una lesión puntiforme sin sangrado activo en 3 casos, un flap intimal mínimo en 2 casos y trombosis en 2 casos. El tratamiento consistió en la monitorización seriada, anticoagulación y seguimiento clínico e imagenológico, según corresponda en cada caso (Tabla 2 y Figura 1).

Figura 1 Hombre de 25 años, volcamiento en automóvil, falleció el acompañante. Al examen físico destacó enfisema subcutáneo en cara anterior del tórax sin otros hallazgos significativos. A: Radiografía de tórax evidenció ensanchamiento mediastinico y enfisema subcutáneo; B: Tomografía computada de tórax demostró trombos e imagen sospechosa de daño intimal en arco aórtico, hemome- diastino y neumomediastino; C: Aproximadamente 48 h después del ingreso presentó signos de isquemia transitoria en mano izquierda (dedos anular y meñique). D: Ecografía Doppler demostró trombo en arteria humeral izquierda. Se decidió tratamiento anticoagulante oral y seguimiento clínico y radiológico. Evolucionó asintomático sin nuevos episodios isquémicos. 

El tratamiento fue invasivo en 87 (89,7%) casos. Se realizó una reparación endovascular en 20 (20,6%) casos, y constituyó una reparación endovas- cular torácica aórtica (TEVAR) en 14 casos (14,4%) (Figuras 2 y 3). Por otro lado, se realizó cirugía abierta en 67 (69,1%) casos, de estos, 63 (64,9%) fueron tratados mediante sutura y/o reparación, y 4 (4,1%) casos con bypass con injerto (Figuras 4 a 7). Los procedimientos se realizaron de forma urgente (≤ 4 h) en la mayoría de los casos (Tabla 2).

Figura 2 Mujer de 28 años, colisión en automóvil, politraumatizada. A: Radiografía de tórax evidenció ensanchamiento mediastínico; B: Tomografía computada de tórax demostró rotura de aorta nivel del itsmo aórtico con extravasación del medio de contraste, hemo- mediastino y hemotórax izquierdo mínimo; C: Durante procedimiento endovascular se evidenció extravasación del medio de contraste a nivel del itsmo aórtico; D: Instalación de endoprótesis, imagen de control con ausencia de extravasación del medio de contraste posterior a la intervención; E y F: Tomografía computada de tórax de control demostró endoprótesis in situ y hemotórax izquierdo. 

Figura 3 Hombre de 19 años, agredido con arma blanca en región esternoclavicular derecha, sin otros hallazgos significativos al examen físico. A: Herida en región esternoclavicular derecha; B: Radiografía de tórax evidenció ensanchamiento mediastinico; C: Tomografía computada de tórax demostró extravasación del medio de contraste a nivel del tronco arterial braquiocefálico (TABC) y hemomediastino; D: Reconstrucción de tomografía computada mostró extravasación doble del medio de contraste en TABC, compatible con lesión trans- fixiante; E: Durante procedimiento endovascular se evidenció doble extravasación del medio de contraste a nivel del TABC; F: Instalación de endoprótesis en el TABC, imagen de control con ausencia de extravasación del medio de contraste posterior a la intervención. 

Figura 4 Hombre de 76 años, agredido con arma blanca en cara anterior del tórax. Como antecedente relevante, 9 años antes se trató una enfermedad coronaria con lesión de 3 vasos y con disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección de 40%), se realizó cirugía de revascularización miocárdica con 3 puentes. En el examen físico se constató cicatriz de esternotomía media vertical. A: Herida paraesternal derecha; B y C: Tomografía computada de tórax demostró hemomediastino, hemotórax anterior derecho y extravasación del medio de contraste a nivel de la cava superior; D: Abordaje por toracotomía anterior derecha y control digital de lesión de la cava superior. 

Figura 5 Hombre de 27 años, agredido con arma blanca en cara anterior del tórax. Ingresó quejumbroso, con estridor e ingurgitación yugular. A: Herida paraesternal derecha; B: Radiografía de tórax evidenció ensanchamiento mediastínico; C y D: Tomografía computada de tórax demostró extravasación del medio de contraste a nivel del arco aórtico, hemomediastino e imagen de pseudoaneurisma me- diastínico que comprime y desplaza la tráquea y la cava superior ; E: Reconstrucción de tomografía computada evidenció extravasación del medio de contraste desde arco aórtico, compatible con lesión tipo pseudoaneurisma (vista posterior); F: Abordaje por estereotomía media y control de la lesión del arco aórtico. 

Figura 6 Hombre de 42 años, agredido con arma blanca en región infraclavicular izquierda. Como antecedente fue tratado hace 10 años por tuberculosis pulmonar. A: Herida en región infraclavicular izquierda; B: Radiografía de tórax evidenció ensanchamiento mediastínico e imagen sugerente de hematoma extrapleural izquierdo; C: Abordaje por esternotomía media vertical más toracotomía anterior, se encontró pleura con múltiples adherencias, hematoma extrapleural, hemotórax y sangrado activo con jet por lesión de arteria subclavia izquierda (flecha); D: Control digital de sangrado desde arteria subclavia izquierda; E y F: Abordaje y radiografía de tórax de control posoperatorio. 

Figura 7 Hombre de 28 años, colisión en automóvil, eyectado desde cabina, quedó empalado en la estructura metálica de una caseta de refugio de una parada del trasporte público. Fue rescatado por bomberos y recibió atención pre hospitalaria por el Servicio de Atención Médica de Urgencias (SAMU). Al ingreso hospitalario destacó ausencia de pulsos en extremidad superior derecha y abolición del murmullo pulmonar derecho. A y B: Herida por empalamiento en región infraclavicular y hemitórax derecho, se instaló pleuroto- mía derecha al ingreso, con salida de sangre y aire; C: Radiografía de tórax (proyección lateral); D: Abordaje por esternotomía media vertical más toracotomía anterior y abordaje de vasos humerales derechos para control vascular proximal y distal. Por transección de vasos subclavios se realizaron bypass con vena safena entre arterias y venas subclavias y humerales. Además, se realizó aseo quirúrgico y osteosíntesis clavicular; E y F: Abordaje y radiografía de tórax de control posoperatorio. 

Se observó morbilidad en 48 (49,5%) casos, principalmente atribuida al traumatismo; la estadía hospitalaria fue de 12,8 días en promedio y requirieron transfusión 40 (41,2%) casos. La mortalidad fue de 13 (13,4%) casos, registrándose mayor mortalidad a mayor grado según AAST. La mortalidad ocurrió más frecuentemente en los primeros 7 días de hospitalización y en casos que requirieron cirugía urgente (Tabla 3).

Durante el último período se registró un mayor número de casos, constituyendo el 60,8% del total. Se observó un aumento de la gravedad de los casos evidenciado por un aumento significativo de la mortalidad esperada según TRISS desde 10,8% a 25,1%, sin embargo, se mantuvo la mortalidad observada (13,2% y 13,6% en primer y segundo período, respectivamente) (Tabla 4).

Se identificaron variables asociadas a mortalidad en análisis univariado, de éstas, resultaron ser variables independientes asociadas a mortalidad en el análisis multivariado, el shock al ingreso (OR 6,3, IC95% 1,6-25,9) y politraumatismo grave (OR 6,0, IC95% 1,1-32,3) (Tabla 5).

Discusión

En nuestra serie, los TTLGV se presentaron, principalmente, en hombres y fueron secundarios a traumatismos penetrantes por arma blanca y traumatismos contusos por accidentes de tránsito. Los vasos más frecuentemente lesionados fueron las arterias axilo-subclavias, seguidas de la aorta torácica. El tratamiento más frecuente fue la cirugía abierta. Se observó un aumento significativo del tratamiento endovascular en el último período. Fueron variables independientes asociadas a mortalidad el shock y el politraumatismo grave, y se observó una correlación entre la clasificación AAST y la mortalidad.

Los TTLGV se pueden clasificar anatómicamente según su ubicación y grado de lesión del vaso, según la clasificación de la AAST¹⁰. Dicha clasificación atribuye una mayor morbilidad y mortalidad a las lesiones de mayor grado. En nuestra serie se cumplió dicha relación. Por otro lado, los TTLGV incluyen un espectro de lesiones vasculares que se pueden clasificar patológicamente en flap intimal, hematoma intramural aislado, disección, pseudoaneurisma, pseudocoartación, transección con o sin extravasación activa y fístulas arteriovenosas.

Series reportan una frecuencia de TT penetrantes en hasta el 90% de los TTLGV^2,11,12. En nuestra serie, los TTLGV fueron secundarios más frecuentemente a TT penetrantes, sin embargo, se observó un incremento significativo de las lesiones contusas en el último período. Dicho aspecto cobra relevancia, ya que el mecanismo del traumatismo se relaciona con la ubicación de la lesión, así, los TTLGV penetrantes causan más frecuentemente lesiones a nivel de las ramas principales de la aorta (60%), mientras que, en TTLGV contusas, predomina la lesión del istmo aórtico (35%-60%)^4,5,12-15. En nuestra serie los vasos más frecuentemente lesionados fueron los vasos axilo-subclavios y la aorta torácica, datos consistentes con las series mencionadas.

El cuadro clínico incluye presentaciones inadvertidas con síntomas inespecíficos, cuyas lesiones subyacentes son frecuentemente estabilizadas con medidas de reanimación inicial y permiten un estudio diferido de la lesión, con o sin reparación invasiva posterior. En TT contusos de alta energía, la fractura de esternón, clavículas, primera costilla, escápula o fracturas costales múltiples deben hacer sospechar esta lesión. Cabe destacar que la presencia de hemotórax masivo y/o shock refractario son indicación de tratamiento quirúrgico inmediato. En la serie de hemotórax masivos tratados quirúrgicamente, publicada por nuestro grupo, un 16% de los casos fue causado por TTLGV^2,16.

Existen hallazgos radiográficos asociados a TTLGV como el ensanchamiento del mediastino mayor a 8 cm, el desplazamiento de la tráquea hacia la derecha, el borramiento del botón aórtico, la opacidad del ápice pulmonar izquierdo, la depresión del bronquio fuente izquierdo, entre otros. Cabe destacar que, siendo un hallazgo clásico, el ensanchamiento del mediastino es un hallazgo con baja sensibilidad, por lo que no descarta dicha lesión¹⁷. Actualmente, el estudio y confirmación diagnóstica se basan principalmente en la angiotomografía computada, la que ha demostrado una sensibilidad y valor predictivo negativo cercano a un 100% en el traumatismo aórtico¹⁸. Los hallazgos indicativos de TTLGV son variados, tales como la extravasación de contraste, engrosamiento de la pared, defecto de llene, hematoma paraaórtico, flap intimal, trombo mural, pseudoaneurisma o pseudocoartación. La disponibilidad y uso masivo de la angiotomografía computada ha permitido el diagnóstico de lesiones mínimas, definidas como lesiones menores a 1 cm o un flap intimal, lesiones que previamente no eran diagnosticadas y posiblemente expliquen que, en nuestra serie, el 60,8% de los TTLGV se diagnosticaron en el último período. En caso de estudio no concluyente, la angiografía convencional es el estudio definitivo¹⁹.

Por otro lado, debe considerarse la frecuente presencia de lesiones asociadas, las cuales se describen en el 95%-100% de las lesiones aórticas por traumatismo contuso, constituyendo las más frecuentes el traumatismo craneoencefálico, la fractura esternal, las fracturas costales múltiples y la contusión pulmonar bilateral ^2,6. En nuestra serie, se observó lesiones asociadas en la totalidad de los TTLGV por TT contusos, constituyendo todos politraumatismos. En el caso de los TT penetrantes debe destacarse la presencia de traumatismos penetrantes cardíacos, ya que pueden coexistir entre en un 4%-30%^2,20-22.

El tratamiento inicial de los TTLGV debe incluir una adecuada reanimación, la que permite definir aquellos pacientes que podrán ser candidatos a un tratamiento inicial no invasivo dada su estabilidad fisiológica. En traumatismos contusos cabe destacar que la reparación de una lesión aórtica contenida no debe retrasar otras medidas enfocadas al control del sangrado independiente de su origen, ya sea mediante reducción temporal de fracturas de cadera, laparotomía o toracotomía exploradora, entre otros²³. La reparación diferida de esta lesión en pacientes politraumatizados sin deterioro hemodinámico no ha demostrado empeorar el pronóstico²⁴. En pacientes que logran la estabilidad fisiológica se sugiere el uso de terapia anti impulso con beta-bloqueadores, la que ha demostrado disminuir, significativamente, el estrés de la pared del vaso lesionado, el riesgo de hemorragia y las complicaciones²⁵.

El tratamiento definitivo de la mayoría de los TTLGV es la reparación invasiva del vaso. En un grupo de lesiones leves, como el flap intimal mínimo, el trombo mural y en lesiones puntiformes no sangrantes, es posible un tratamiento no invasivo, con seguimiento riguroso²⁶. En nuestra serie, en el 10,3% de los casos el tratamiento fue no invasivo.

El tratamiento de los TTLGV no aórticos incluye la oclusión con balón, la embolización, la instalación de stents y/o la reparación quirúrgica abierta. En nuestra serie, las arterias axilo-subclavias fueron los vasos más frecuentemente lesionados. Debe considerarse que, en esta ubicación en particular, una parte importante de las lesiones penetrantes no podrán ser controladas inicialmente con compresión directa por ubicarse detrás de la clavícula, por lo que en estos casos el uso de balón puede ser una alternativa para el control vascular²⁷ o también como tratamiento definitivo en casos seleccionados²⁸.

Para el grupo de las transecciones aórticas, el tratamiento estándar, históricamente, fue la reparación quirúrgica abierta, sin embargo, actualmente el tratamiento endovascular se ha posicionado como la elección en casos en que se cumplen los requerimientos de estabilidad fisiológica y hemodinámica, que tengan una anatomía favorable y sea factible según la disponibilidad de recursos humanos y materiales de cada hospital²⁹. En nuestro centro, éste es realizado por el equipo de cirugía vascular y ha presentado un importante incremento en el último período. Navid et al y Seo et al, compararon ambas modalidades de tratamiento en TTLGV, demostrando una menor mortalidad en el tratamiento endovas- cular versus el tratamiento quirúrgico abierto^6,30. El beneficio del tratamiento endovascular se sustentaría en la disminución del estrés quirúrgico, evitar el clampaje aórtico y ventilación pulmonar monobron- quial, entre otros factores. Especial relevancia tiene la paraplejia por isquemia de la médula espinal, la que se ha observado en el 15%-30% de los pacientes con clampeo aórtico de más de 30 minutos²⁴. Las características y resultados específicos del grupo de pacientes con tratamiento endovascular escapan a esta discusión, ya que esta se enmarca en el análisis global de los TTLGV.

El tratamiento quirúrgico abierto ha sido tradicionalmente el más frecuente y en nuestra serie se realizó en el 69,1% de los casos. El abordaje se realizó mediante esternotomía, toracotomía o abordajes combinados. Éstos tienen el objetivo de asegurar una adecuada exposición que permita el control proximal y distal de la lesión. La reparación puede ser realizada mediante una sutura primaria, plastia con parche y/o injertos vasculares. Estos últimos pueden corresponder a injertos autólogos (safenas y/o pericardio) o injertos vasculares protésicos.

En nuestra serie, la mortalidad fue de un 13,4%, siendo similar a series de pacientes hospitalizados con TTLGV, las que describen una mortalidad entre un 5,5%-15,5%^4-6,31. En las transecciones aórticas por TT contusos se ha reportado una mortalidad inmediata en el sitio del traumatismo en el 70%- 80% de los casos^32,33, mejorando drásticamente este pronóstico en los casos que acceden a atención hospitalaria, describiéndose una mortalidad de entre un 10%-30% en este grupo^1,4,5,33. Las lesiones aórticas penetrantes, muestran una mortalidad en el sitio del traumatismo entre un 90%-100%^4,34. Cabe destacar que no solo la ubicación, sino el tipo de lesión son relevantes en el pronóstico, ambos factores conforman la clasificación AAST que en nuestra serie se relacionó coherentemente con la mortalidad.

Recalcamos que esta serie incluye solo a los casos que recibieron atención hospitalaria, por lo que no representa el total de las potenciales lesiones, características y mortalidad de los pacientes con TTLGV.

En conclusión, en nuestra serie, los TTLGV fueron secundarios, principalmente, a traumatismos penetrantes por arma blanca y traumatismos contusos por accidentes de tránsito. Los vasos más frecuentemente lesionados fueron las arterias axilo- subclavias, seguidas de lesiones de la aorta torácica. El tratamiento más frecuente fue la cirugía abierta. Se observó un aumento del tratamiento endovascular en el último período. Fueron variables independientes asociadas a mortalidad el shock al ingreso y el politraumatismo grave.