Semiologia de Abdomen: Percusión

Se utiliza para demostrar la distensión por líquidos o aire o por masas sólidas. Se obtienen dos tipos de ruidos: el timpánico y el mate. El timpánico se aprecia en las diferentes áreas que contienen vísceras huecas como son la parte inferior de la cara anterior del hemitórax izquierdo, el espacio de Traube. El ruido mate se obtiene cuando se percute la región posterior, las vísceras sólidas, los tumores sólidos intraabdominales en contacto con la pared anterior, los tumores líquidos como quistes y colecciones líquidas intraperitoneales (ascitis).

El paciente se coloca en posición de decúbito supino, se deben percutir los cuatro cuadrantes del abdomen.

Se percute matidez a nivel hepático, timpanismo a nivel del cuadrante superior izquierdo que corresponde al estómago y región del tórax inferior. El crecimiento del bazo se expresa por la matidez a la percusión en cuadrante superior izquierdo sobre las costillas inferiores (espacio de Traube). La distensión vesical produce matidez en la región suprapúbica.

A tener en cuenta: el dolor producido por la percusión sugiere irritación peritoneal.

La puño percusión suave puede identificar el dolor originado por distensión o inflamación de las cápsulas que rodean estos órganos.

Percusión de abdomen

Percusión del Hígado

El paciente debe estar en decúbito dorsal. Se percute en la región anterior sobre la línea medio clavicular de arriba hacia abajo, se comienza desde el segundo espacio intercostal. La nota resonante del tórax se va apagando conforme se acerca al hígado. Existen varios problemas a la hora de calcular el tamaño del hígado mediante la percusión, si el paciente tiene ascitis solo se puede conjeturar el tamaño correcto de este órgano. Una forma que se sobreestime el tamaño del hígado es en aquellos pacientes con enfermedad broncopulmonar crónica que dificulta la percusión del borde superior. La obesidad representa un problema tanto para la percusión como para la palpación. La distensión abdominal puede dificultar la percusión del borde inferior.

El hígado puede localizarse de la siguiente manera:

Borde hepático inferior por palpación, percusión o prueba del arañazo. Las dos últimas maniobras pueden realizarse a nivel de la linea medio clavicular.
Borde hepático superior se localiza por percusión.

A tener en cuenta: la percusión debe ser profunda a este nivel.Si existe crecimiento del ventrículo derecho se puede obtener submatidez en el cuarto espacio intercostal o más arriba, esta matidez no se debe al hígado.

Se percute un área de matidez que corresponde al hígado a nivel del cuadrante superior derecho y una nota timpaánica sobre el estómago a nivel del cuadrante superior izquierdo.

A tener en cuenta: la matidez hepática desaparece cuando existe perforación de víscera hueca (Signo de Jobert). Puede desaparecer en caso de meteorismo, neumotórax o enfisema.

Se percute el borde superior del hígado en la línea medioclavicular derecha, comenzando en la porción media del tórax. A medida que se percute el tórax hacia abajo, la nota resonante de este se va apagando conforme se acerca el hígado. Los bordes superior e inferior del hígado no deben estar separados más allá de 10 cms.

A tener en cuenta: no existe una mejor manera para determinar el tamaño del hígado. La palpación exclusivamente no es útil ya que no todos los hígados palpables están aumentados de tamaño. Para estimar el tamaño debe medirse en centímetros la extensión vertical del hígado a lo largo de la linea medioclavicular. El borde hepático inferior se localiza por palpación, percusión y la prueba del arañazo. Sin embargo estas dos pruebas son muy imprecisas.

Topografía del hígado

Observaciones

El tamaño del hígado es variable y depende del tamaño y el habito constitucional, normalmente el hígado debe medir menos de 13 cms a nivel de la línea medioclavicular determinación que se hace por percusión indirecta o combinación de palpación y percusión.
Cuando se compara con la percusión firme, la percusión ligera infraestima el tamaño hepático.
Las mediciones mediante percusión varian de forma significativa.
El palapar el borde hepático inferior es un marcador impreciso de hepatomegalia.
No existe validación para la prueba del arañazo.

Percusión del Bazo

Suele ser difícil determinar el tamaño del bazo, sin embargo el examen físico debe comenzar con la percusión. En sujetos normales está oculto en la parrilla costal, sobre la pared posterolateral de la cavidad abdominal, en el espacio de Traube. Este se define por la sexta costilla en la posición superior, linea axilar anterior en la externa y el borde costal en la inferior. Al crecer el bazo se mantiene cerca de la pared abdominal y su vértice se desplaza hacia abajo y hacia la línea media. Se cree que la matidez en la percusión en el espacio de Traube es un signo de esplenomegalia.

Debe colocarse el paciente en decúbito supino, mientras respira normalmente se percute en el espacio intercostal más bajo, a nivel de la linea axilar anterior del lado izquierdo.

A tener en cuenta: Traube (1818-1876) fue un médico alemán que se interesó por la patología de la fiebre y por las conexiones entre las enfermedades del corazón y los riñones. Introdujo el termómetro en la práctica clínica y describió la matidez sobre la burbuja aérea gástrica.

Bazo normal

Esplenomegalia

Muchos autores consideran que el primer paso para descartar la esplenomegalia es la percusión, si esta maniobra es negativa no se debe proceder a la palpación.

Técnica de Nixon: se percute toda la silueta del bazo mientras el paciente se encuentra en posición decúbito lateral derecho. Esto permite que el bazo se encuentre por encima del estómago y el colon, se determina el borde superior e inferior. La percusión se inicia en el nivel inferior a la resonancia pulmonar (línea axilar posterior) progresando oblicuamente sobre una línea perpendicular hacia el margen costal medio-anterior más bajo. Normalmente el borde superior de la matidez mide 6-8 cms por encima del margen costal.

Maniobra de Nixon

Técnica de Castell: con el paciente en decúbito dorsal, se percute el espacio intercostal izquierdo más bajo (octavo o noveno) a lo largo de la línea axilar anterior. Se pide al paciente que inspire profundamente y luego espire, se realiza la percusión tanto en la inspiración como en la espiración. Los bazos agrandados (incluso aquellos que se pasan por alto en la palpación) producen un sonido mate de percusión durante la inspiración. El punto de Castell corresponde al punto localizado en la unión del último espacio intercostal con la línea axilar anterior. Normalmente hay sonoridad y si se encuentra matidez hay esplenomegalia. Se percute en la intersección de la línea axilar anterior izquierda y el noveno espacio intercostal. La línea diagonal punteada inferior delimita el bazo normal.

Técnica de Castell

Observaciones

La percusión del espacio de Traube fue descrita por Barkun y cols en 1989, el espacio de Traube es un espacio triangular limitado por la sexta costilla izquierda superiormente,línea medio axilar izquierda lateralmente y el borde costal izquierdo inferiormente. En su descripción original la matidez de esta área sugiere la presencia de derrame pleural. Ahora se considera presencia de esplenomegalia.
El bazo aumentado de tamaño mantiene su forma característica con la escotadura esplénica en el borde medial cerca del polo inferior. El crecimiento desplaza el polo inferior hacia abajo desde atrás de la caja torácica y a lo largo de su eje oblicuo hacia la fosa iliaca izquierda.
Cerca de un 3 % de la población puede tener bazo palpable sin que esto sea indicativo de alguna patología de base.