Semiologia de Abdomen

Inspección:

Nunca se debe omitir este paso, debe inspeccionarse de manera adecuada y sin prisa. Debe inspeccionarse el abdomen de manera secuencial en un orden determinada. Se debe preguntar al paciente si tiene la vejiga vacía, decirle al paciente que se relaje. Algunos opinan que la inspección debe comenzar con el paciente de pie, al cual se observa por delante, de perfil y por detrás. Debe emplearse luz directa y tangencial.

En la inspección frontal el contorno clínicamente más importante es el contorno escafoideo, es decir un abdomen con la forma de un bote. Es característico de pacientes caquécticos en decúbito supino, el reborde costal representa la proa, las espinas iliacas y la sínfisis del pubis la popa y la pared abdominal hundida representa el casco.

Inspección Lateral:

Un perfil en arco de Cupido característico de la pancreatitis aguda, con un punto medio entre las dos ramas del arco coincidiendo con la retracción umbilical ocasionada por la peritonitis localizada.
En los grandes derrames pericárdicos puede verse una discreta protrusión del área epigástrica (Signo de Auenbrugger). Esta protuberancia asimétrica no debe confundirse con obesidad abdominal que en visión lateral adquiere aspecto de un arqueamiento convexo del contorno abdominal.
Protrusión en área hipogástrica es característica de una vejiga urinaria distendida.
Protrusión sobre los dos cuadrantes superiores en hepatoesplenomegalia.

Posición:

Decúbito dorsal, cabeza discretamente elevada, miembros inferiores extendidos, miembros superiores a ambos lados del cuerpo.Cuando el paciente coloca las manos sobre la cabeza se produce aumento de la contracción de los músculos abdominales lo cual dificulta la palpación. Si el motivo de consulta es el dolor debe preguntársele al paciente donde le duele más para de esta forma palpar esa región al final del examen. Calentarse un poco las manos y evitar movimientos bruscos al momento del examen.

Aspecto general: Los pacientes con cólico renal o biliar se contorsionan en la cama. Los pacientes con peritonitis, cuyo dolor empeora con el movimiento, tienden a permanecer inmóviles en la cama. Enfermos con palidez y sudoración pueden sufrir de pancreatitis o úlcera péptica perforada.
La frecuencia respiratoria se encuentra aumentada en caso de pacientes con peritonitis generalizada, hemorragia gastrointestinal u obstrucción intestinal. Se puede observar disminución de los movimientos respiratorios en pacientes con parálisis del diafragma, meteorismo, ascitis o procesos de peritonitis.
Piel: explorar junto con las escleróticas para determinar la presencia de ictericia. Este signo es evidente cuando la bilirrubina se encuentra por encima de 2.5 mg/100 en los adultos o 6 mg/100 en los recién nacidos. Los hemangiomas aracniformes (arañas vasculares) pueden presentarse en pacientes con cirrosis hepática, embarazo o trastornos del colágeno vascular. Se pueden observar lesiones de herpes zoster, pústulas, orificios fistulosos.

A tener en cuenta: al describir las cicatrices debe tenerse en cuenta su localización, las estrias blanquecinas son un hallazgo normal, a veces se pueden observar pequeñas venas dilatadas que no constituyen signo de otras patologías.

Las equimosis masivas pueden presentarse como consecuencia de una pancreatitis hemorrágica o un infarto intestinal. La equimosis periumbilical suele conocerse como signo de Cullen y una mancha en ambos flancos se conoce como signo de Grey Turner. Ambas equimosis son marcadores poco sensibles y específicos de pancreatitis hemorrágica. Estos signos son poco frecuentes, se observan en menos del 1% de los embarazos ectópicos y solo en 3% de pacientes con pancreatitis aguda severa.

Las estrías son marcas de estiramiento, se localizan generalmente en ambos flancos o en las caras laterales del abdomen, tienen entre 1 y 6 cms de longitud, pueden deberse a pérdida de peso o ser secuelas del embarazo. Generalmente son múltiples y se encuentran en otras regiones de estiramiento crónico como los hombros, muslos y mamas. Las estrías púrpuras se observan en el síndrome de Cushing debido a eritrocitosis.

Manos: buscar signos de atrofia, uñas para detectar incremento del tamaño de la lúnula (pacientes cirróticos).
Cara: se puede observar pacientes con cara de luna llena.

Boca: explorar los labios (forma, color, presencia de fisuras) se puede observar palidez, cianosis, eritema en la queilitis, hiperpigmentación en la enfermedad de Addison y el labio leporino, mucosa de las mejillas, cavidad bucal propiamente dicha, lengua, dientes, glándulas salivales y articulación temporo mandibular. Las telangiectasias de labios y lengua son indicativos de Síndrome de Osler-Weber-Rendu. El médico debe colocarse de frente al paciente y utilizar un bajalengua, gasas o guantes para inspeccionar labios, lengua, piso de la boca, paladar duro y blando, dientes y encías. Los elementos que se pueden palpar se exploran de forma bidigital pinzándolos con los dos dedos (pulgar e índice). Cuando el paciente no puede abrir la boca se recurre al abrebocas (instrumento diseñado para tal fin).
Abdomen: en primer lugar se debe delimitar las regiones topográficas del abdomen. Se puede dividir el abdomen en cuatro cuadrantes trazando imaginariamente 2 líneas perpendiculares que se cruzan a nivel del ombligo dividiendo el abdomen en los cuadrantes superior derecho e inferior derecho y los cuadrantes superior izquierdo e inferior izquierdo. Una línea se extiende vertical desde el esternón hasta el hueso púbico pasando por el ombligo. Otra manera consiste en dividir el abdomen en nueve zonas: epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo y fosas iliacas derecha e izquierda. Para ello se trazan dos líneas verticales imaginarias que son prolongaciones de las líneas meso claviculares hasta la parte media de los ligamentos inguinales (borde externo de los músculos rectos del abdomen). Se trazan dos líneas horizontales paralelas con ángulos rectos con las dos primeras líneas, una que pase por los bordes costales y la otra por las espinas iliacas anterosuperiores. Se deben reconocer las estructuras abdominales localizadas en cada zona.

División topográfica de Cunningham: establece 9 regiones abdominales: tres centrales y seis laterales. Las tres centrales de arriba hacia abajo se denominan epigastrio, mesogastrio o umbilical e hipogastrio. Las laterales en el mismo orden son los hipocondrios, los flancos y las regiones ilíacas.

A tener en cuenta: en caso de abdomen distendido es necesaria mucha experiencia para aprender cuales son los limites del contorno abdominal y qué se considera un contorno addominal anómalo o distendido.

Se debe valorar el contorno abdominal. Un abdomen excavado puede asociarse a caquexia, un abdomen protuberante puede deberse a distensión gaseosa, ascitis u obesidad. El abdomen en forma de Batracio es aquel que protruye hacia los flancos y se observa en raquitismo, ascitis o miopatías.Describir la presencia de asimetría, distensión, presencia de masas u ondas peristálticas visibles. Se pueden detectar estrías o cicatrices. Las estrías plateadas se deben a distensión y son indicativas de pérdida de peso, las estrías de color púrpura se asocian al síndrome de Cushing.

A tener en cuenta: cuando se observa un abdomen prominente se debe observar la región lumbar para verificar si no existe una lordosis exagerada.

Las protuberancias más habituales a nivel abdominal son: la eversión de la cicatriz abdominal y el nódulo de la hermana Mary Joseph. En el caso de la eversión de la cicatriz abdominal se debe a incremento de la presión abdominal ya sea por presencia de fluido o la presencia de masas. La eversión del ombligo es la más habitual de las protuberancias y se debe a incremento de la presión abdominal. Puede ocurrir también en pacientes obesos. El nódulo de la hermana Mary Joseph es una protuberancia indolora de aspecto irregular que se relaciona con la presencia de neoplasia intraabdominal.

A tener en cuenta: la obesidad es otra causa frecuente de prominencia, el ombligo aparece deprimido en el obeso, esto lo diferencia de un abdomen con ascitis. La hipotonía también produce prominencia abdominal. En la peritonitis tuberculosa el abdomen es más saliente (abdomen en obús). Otra causa de aumento de volumen es el meteorismo.

Cicatrices quirúrgicas: se deben investigas puesto que proporcionan pistas acerca de enfermedades antiguas.

Red venosa colateral: es el anormal desarrollo de las venas por derivación de la corriente sanguínea, que no puede seguir su curso por el cauce natural debido a un obstáculo que se lo impide. Si se comprueba su presencia debe establecerse el sentido de la corriente. Se puede producir por obstrucción de la vena cava superior, vena cava inferior o de la vena porta. La obstrucción de la vena cava superior ocasiona engrosamiento venoso en la pared abdominal superior con un flujo descendente, la obstrucción de la vena cava inferior ocasiona engrosamiento venoso en la pared lateral del abdomen es decir en la región de los flancos con flujo ascendente, la obstrucción del sistema portal genera una red periumbilical de vena con las mas craneales drenando hacia arriba y las más caudales hacía abajo.La dirección de la sangre se determina colocando los dedos índices sobre la vena engrosada y colapsándola. Al tenerla colapsada separar los dedos deslizándolos con un separación de aproximadamente 2.5 cms, se libera primero el dedo ubicado en el extremo caudal de la vena y luego el ubicado en el extremo craneal. Al hacerlo observar en que dirección se rellena la vena.

A tener en cuenta: la cabeza de medusa es el nombre que se da a la red venosa originada por hipertensión portal. Si la obstrucción es portal pura la red venosa se denomina portal pura con sentido de la corriente hacia arriba, se dispone por arriba del ombligo (variedad supraumbilical). Si el obstáculo se encuentra a nivel de la vena cava inferior las venas se dirigen desde la región infraumbilical hacia el tórax y la región axilar con sentido de la corriente hacia arriba, es el tipo cava inferior.

Movimientos digestivos: los movimientos peristálticos y la contracción tónica en masa se presentan en estómago o intestino. Los movimientos peristálticos son ondulaciones que se observan en el cuadrante superior izquierdo. Cuando son de origen gástrico se les llama agitación gástrica de Kussmaul. La contracción tónica en masa del estómago se observa en el epigastrio (signo de Cruveilhier). Todos estos movimientos son secundarios a obstrucción intestinal.

Observaciones:

En el síndrome de Lesch-Nyhan se pueden observar en el paciente mordeduras autodestructivas con mutilación del labio inferior.
El herpes labial se caracteriza por la presencia de vesículas rodeadas de un halo rojo algunas cubiertas por lesiones costrosas.
Las estrías color púrpura sugieren enfermedad de Cushing.
Las venas dilatadas pueden aparecer en caso de cirrosis hepática u obstrucción de la vena cava inferior.
La asimetría del abdomen sugiere alguna megalia o la presencia de tumoración.

El arte, la techne, es algo así como la combinación de la práctica y conocimiento puro, es, según Aristóteles, el hacer algo sabiendo por qué se hace lo que se hace; de acuerdo con Platón, el arte examina las causas de lo que realiza y es capaz de dar explicaciones.” Y lo tiene en medicina porque el enfermo, el fenómeno que se intenta aprender, es tan complejo que no puede reducirse enteramente, a lo menos por ahora, a un sistema deductivo. La medicina es por eso en parte arte, en parte ciencia.

Auscultación

La auscultación abdominal tiene un valor limitado, se dirige principalmente a la detección de sonidos intestinales, murmullos y soplos, rumor venoso, roces y bazuqueo de sucusión.

Sonidos Intestinales:

Los sonidos intestinales deben auscultarse antes de la palpación debido a que estas maniobras pueden silenciar el abdomen. Los sonidos intestinales se producen principalmente en el estómago, el resto en el intestino grueso y en menor medida en el intestino delgado. Se pueden transmitir a lo largo del abdomen lo que significa que pueden originarse en otros sitios por lo que deben explorarse todos los cuadrantes.

Con la auscultación se pueden distinguir los sonidos peristálticos normales de los alterados. Se coloca el diafragma del estetoscopio de manera suave y se determina la presencia de los ruidos hidroaéreos teniendo especial cuidado en determinar su frecuencia y carácter. Los sonidos intestinales se producen a nivel del estómago,el resto en el intestino grueso y en menor medida en el intestino delgado. Los sonidos intestinales se transmiten muy bien a lo largo del abdomen por lo que la detección de los mismos en un cuadrante específico no significa que se produzcan allí.

Colocar el paciente en decúbito supino, se coloca el diafragma sobre la parte media del abdomen y se escuchan los ruidos peristálticos. Estos se presentan cada 5 a 10 minutos y tienen un tono agudo. Si pasan 2 minutos y no se escuchan ruidos se puede anotar ruidos hidroaéreos ausentes (íleo paralítico). Los borborigmos son andanadas de ruidos retumbantes graves que se acompañan de hiperperistaltismo.

A tener en cuenta: recordar que los ruidos intestinales son inhibidos por procesos inflamatorios, isquémicos o íleos reflejos, su aumento da lugar a borborigmos y ruidos metálicos como la peristalsis exagerada en casos de obstrucción intestinal.

Soplos Abdominales:

Si el paciente es hipertenso, auscultar la región epigástrica y ambos cuadrantes superiores en búsqueda de soplos. Al colocar el paciente en posición sentada, auscultar los ángulos costovertebrales. Los soplos epigástricos durante la sístole se consideran normales o inocentes. Cuando un soplo se ubica en el cuadrante superior derecho con frecuencia indica tumor hepático. Cuando se ubica en el cuadrante superior izquierdo indica tumor de páncreas o alteración vascular del bazo. Tanto el murmullo como el soplo abdominal tienen origen arterial, el murmullo suele ser sistólico mientras que el soplo se extiende más allá del segundo ruido cardiaco (soplo continuo).

Un murmullo continuo (soplo) en pacientes con hipertensión arterial grave y refractaria sugiere enfermedad renovascular hasta que no se demuestre lo contrario.

A tener en cuenta: un murmullo sistólico en el epigastrio, de tono entre medio y bajo, no es infrecuente en personas sanas. Se puede presentar en el embarazo, en mujeres delgadas. En la estenosis de la arteria renal es más intenso y se ubica fuera del epigastrio. Un soplo continuo en pacientes con hipertensión severa y refractaria sugiere enfermedad renovascular hasta que no se demuestre lo contrario.

Obstrucción Intestinal:

El chapoteo de sucución se puede detectar en un abdomen distendido por la presencia de gases o líquidos en el segmento obstruido. Algunos lo describen como el sonido de agitación de una cavidad corporal con una gran cantidad de aire y agua. Se aplica el estetoscopio sobre el abdomen del paciente y se agita el abdomen de un lado a otro. La aparición de un ruido de chapoteo suele indicar distensión del abdomen o del colon.

A tener en cuenta: Hipócrates fue el primero en describirlo, probablemente en referencia a un hidroneumotórax y escribió: “deberías saber que el tórax contiene agua pero no pus, si al aplicar el oído durante cierto tiempo sobre el lado, percibimos un sonido como el vinagre hirviendo”.

Frotes Peritoneales:

Se escuchan como los pleurales es decir como si dos piezas de cuero se estuviesen frotando, Se oyen en el hipocondrio izquierdo en casos de infarto esplénico. En los tumores o abscesos del hígado se escuchan en el hipocondrio derecho acentuándose con los movimientos respiratorios.

Observaciones:

El valor de la auscultación es limitado. Se dirige principalmente a la detección de sonidos intestinales, murmullos y soplos, roces y bazuqueo por sucución.
Los ruidos hidroaéreos se denominan también borborigmos y se escuchan entre 5 y 30 por minuto.
La presencia de peristaltismo aumentado sugiere obstrucción intestinal.
Los roces peritoneales son indicativos de inflamación. Durante los movimientos respiratorios se puede escuchar un roce en el hipocondrio derecho o izquierdo cuando existen trastornos hepático o esplénico.

Palpación

Se sugiere que la palpación abdominal se realice como una secuencia de rotación horaria empezando desde el cuadrante superior derecho, pasando por el cuadrante superior izquierdo y descendiendo a los cuadrantes inferiores izquierdo y derecho para terminar con la región umbilical. Dejar para el final las áreas más sensibles. Puede reducirse la resistencia de la pared abdominal haciendo que el paciente tenga flexionadas las piernas.

Los músculos resisten a la palpación de manera proporcional a su tono y fuerza. Se debe minimizar la resistencia. Es importante determinar la temperatura de la pared abdominal la cual guarda relación con la presencia de abscesos parietales. La movilidad respiratoria es otro factor a tener en cuenta.

Palpación abdominal superficial: se debe realizar antes de la palpación profunda, palpar el abdomen completo en búsqueda de bordes, áreas de hipersensibilidad o de resistencia aumentada. Colocar la palma de la mano y aproximar los dedos en el abdomen, presione la punta de los dedos en el abdomen con delicadeza a una profundidad aproximada de 1 cm. Iniciar por el pubis y dirigirse hacia arriba hasta alcanzar los rebordes costales. Explorar las áreas sintomáticas al final. Mientras se palpa observar la cara del paciente para buscar indicios de molestia.

A tener en cuenta: se debe utilizar los pulpejos de los dedos, no la punta de los dedos. Los dedos deben estar juntos y evitar movimientos bruscos. Se debe levantar la mano para ir de una zona a la otra. En los pacientes que son sensibles a las cosquillas se debe colocar la mano de éstos entre las manos del explorador. En la espiración los músculos rectos del abdomen suelen relajarse y ablandarse. Si no se poroduce este cambio se dice que existe rgidez lo cual plantea la posibilidad de abdomen agudo quirúrgico.

Palpación abdominal profunda: continua la observación de la cara en búsqueda de molestia, se presionan la punta de los dedos a mayor profundidad, se deben mover en dirección lateral y longitudinal.Esta técnica se suele realizar mediante una palpación reforzada (presionando sobre los dedos de la mano que palpa con los dedos de la otra mano).

A tener en cuenta: se utiliza para determinar el tamaño del órgano, existencia de masas abdominales anómalas. Se coloca la porción plana de la mano derecha sobre el abdomen del paciente y la mano izquierda sobre la mano derecha.Las puntas de los dedos de la mano izquierda ejercen presión mientras que la mano derecha percibe cualquier estimulación táctil. El hecho de que el paciente respire con la boca abierta facilita la relajación al igual de que hablar con el paciente. Si no se logra la relajación se le pide al paciente que flexione las rodillas para relajar los músculos abdominales.

Características de las masas abdominales: se debe tratar de precisar que estructura esta afectada teniendo en cuenta que casi todas las masas aparecen a partir de tejidos antes normales. Se debe describir su localización. tamaño, forma, consistencia, superficie, sensibilidad, movilidad, pulsaciones.

Observaciones:

Signo de Blumberg: el peritoneo inflamado es doloroso cuando se estimula por presión directa o movimiento, en especial cuando las superficies inflamadas se deslizan una sobre la otra.

Palpación de Hígado

Los objetivos de la evaluación clínica del hígado es palpar el borde hepático e identificar sus características. Determinar el tamaño hepático.

Se debe palpar el borde hepático e identificar sus características, determinar el tamaño hepático.

Sólo es accesible el borde inferior, el superior se encuentra dentro de la parrilla costal a bastante profundidad fuera del alcance de los dedos del examinador. La cara superior es convexa y se encuentra por debajo del diafragma, a nivel de la quinta o sexta costilla. La vesícula no es palpable en personas normales. La forma del hígado puede variar de una persona a otra.

Hipersensibilidad hepática: Se coloca la palma de la mano izquierda sobre el hipocondrio derecho y se golpea suavemente con la superficie cubital del puño de la mano derecha. Sugiere procesos inflamatorios como la hepatitis o congestión como el caso de insuficiencia cardiaca.

A tener en cuenta: el hígado desciende con la inspiración y asciende con la espiración. Esta excursión es de unos 2 cms con la respiración normal y el doble con la respiración forzada.

La palpación monomanual se inicia con el explorador ubicado a la derecha del paciente, coloca de plano la mano derecha, orientándola de tal forma que una línea imaginaria pase por el extremo de los dedos índice y mayor y sea paralela al borde hepático.Se comienza a nivel de la fosa iliaca derecha y se sigue la línea medio clavicular hasta el reborde costal. Se presiona suavemente con la punta de los dedos y en cada espiración se desliza la mano hacia arriba tratando de percibir con la inspiración el borde hepático.

Se recomienda comenzar con una palpación suave, decirle al paciente que respire lentamente para que descienda el órgano, si no es palpable no son necesarias otras maniobras. Si se palpa el borde asegurarse que se está palpando en la línea medioclavicular. Si es así proceder a percutir desde la tercera costilla

Maniobra de Chauffard: Se coloca la mano izquierda en la porción posterior, entre la duodécima costilla derecha del paciente y la cresta iliaca, a un lado de los músculos paravertebrales. Se coloca la mano derecha en el hipocondrio derecho, paralela y lateral a los músculos rectos anteriores y por debajo de la zona de matidez hepática. Se le ordena al paciente que inspire de manera profunda mientras se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba con la mano derecha y se tira arriba con la mano izquierda. Se siente el deslizamiento del borde hepático sobre la punta de los dedos.

Otra técnica es el método de enganche (Maniobra de Mathieu), el examinador se coloca cerca de la cabeza del paciente como si mirara los pies del paciente y pone las dos manos oblicuas juntas contactando ambos dedos medios de tal manera que los pulpejos de los últimos tres dedos de ambas manos formen una línea recta paralela al borde hepático por debajo del reborde costal derecho y la zona de matidez. La palpación se realiza con los dedos semiflexionados. Se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba y se engancha el hígado en el momento que el paciente hace una inspiración profunda. Esta técnica es útil en especial en pacientes obesos.

Maniobra de Gilbert:

Maniobra de Ortega Cardona: se practica con la mano derecha, se comienza desde la fosa ilíaca o desde el flanco, el enfermo respira profundamente y se aprovechan los movimientos de espiración para hundir la mano lo más posible, se sube hasta encontrar el borde hepático.

Palpación en decúbito lateral izquierdo: en ocasiones se palpa alguna tumoración de decúbito dorsal y para demostrarla se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo; si se trata de contractura muscular lo que se palpaba no se modifica pero si se trata de un tumor este se desplaza a la izquierda.

Palpación del hígado en caso de ascitis: si la cantidad de líquido es abundante debe explorarse mediante la búsqueda del fenómeno del témpano. Este se investiga con una o dos manos, la mano izquierda se coloca de manera transversal en la región lumbar. Con el extremo de los dedos índice, medio y anular de la mano derecha semiflexionados se realizan depresiones bruscas de la pared abdominal anterior, se percibe una sensación semejante a cuando los dedos golpean un trozo de hielo que flota en agua.

En la inspiración el hígado es palpable aproximadamente a 3 cms por debajo del reborde costal en linea medio clavicular. Para “sentir” el hígado se debe variar la presión de acuerdo a la resistencia y tono de la pared abdominal.

A tener en cuenta: un hígado palpable no necesariamente esta aumentado de tamaño. Si el higado no es palpable no se puede descartar una hepatomegalia.

El borde hepático es firme, regular, de superficie lisa. La palpación de la consistencia hepática no es fiable porque existe gran variabilidad interobservador. Un borde duro sugiere la presencia de tumor mientras que un borde afilado sugiere la presencia de cirrosis. Un hígado firme, con un borde ni afilado ni duro como una piedra corresponde a un hígado con congestión pasiva. Los nódulos pueden indicar la presencia de cirrosis. Sólo es accesible el borde hepático inferior dado que el inferior se encuentra en el interior de la parrilla costal a bastante profundidad fuera del alcance de los dedos del examinador.

A tener en cuenta: la palpación no permite determinar la presencia de hepatomegalia ya que evalua las caracteristicas del borde inferior del hígado.

La sensibilidad del higado suele indicar congestión hepática pasiva,se considera un hallazgo muy inespecifico.

El reflejo hepatoyugular se utiliza para desenmascarar la insuficiencia cardiaca congestiva.

Observaciones:

El hígado se encuentra ubicado intraperitonealmente en el cuadrante superior derecho, rara vez se extiende más allá de 5 a 6 cms más allá de la línea media a el cuadrante superior izquierdo.
El tamaño del hígado se correlaciona con el tamaño y la forma con el hábito constitucional.
Un borde hepático pulsátil es un hallazgo bien documentado en la valvulopatia tricuspidea. También puede observarse en cuadros de pericarditis. Sin embargo Osler hace más de un siglo demostró que los impulsos pueden provenir de la aorta o del ventrículo derecho.

Palpación del Bazo

El bazo no es palpable en condiciones normales pero deben utilizarse estas técnicas con el objeto de tratar de palparlo.

Una contraindicación relativa para la palpación del Bazo es la mononucleosis infecciosa que puede implicar algún riesgo de rotura.

Si el polo esplénico es palpable se debe concluir que existe esplenomegalia y se debe determinar la consistencia, por ejemplo un bazo firme implica fibrosis que puede deberse a cirrosis.

Se han descrito muchos métodos para la palpación del bazo, sin embargo solo unos cuantos tienen la suficiente sensibilidad.

El paciente se coloca en decúbito dorsal y el examinador se sitúa a la derecha. Si con la palpación de la superficie no se demuestra ninguna anormalidad se procede a explorar el bazo aplicando uno de los cuatro procedimientos siguientes:

Método bimanual: el médico puede ubicarse del lado derecho o del lado izquierdo del paciente. Si el médico se coloca por el lado derecho del paciente, se coloca la mano izquierda sobre la parte inferior de la parrilla costal. Se coloca la mano derecha plana por debajo del borde costal izquierdo y se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba en dirección de la línea axilar anterior. Con la mano izquierda se ejerce fuerza para desplazar el órgano en sentido anterior. Se indica al paciente que respira profundamente mientras se ejerce presión hacia adentro con la mano derecha. Se intenta sentir la punta cuando esta desciende con la inspiración. Se repite la exploración con el paciente decúbito lateral derecho. En este caso el efecto de la gravedad hace descender el bazo en dirección anterior e inferior para facilitar la exploración. Se coloca la mano izquierda sobre el reborde costal izquierdo del paciente, con la mano derecha se palpa en el hipocondrio izquierdo.

Palpación en posición decúbito intermedio dorsolateral (Posición de Naegeli): se coloca el paciente en decúbito intermedio entre el dorsal y el lateral derecho, con rodillas semiflexionadas, el miembro superior derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo descansando por delante del tórax. Esto facilita el descenso del bazo, sin embargo se considera que esta no debe ser la técnica para iniciar la palpación del bazo.

Procedimiento de Middleton: posición en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y su antebrazo izquierdo por detrás del tórax, formando con el brazo un ángulo de 70 a 80 grados. El médico se coloca al lado izquierdo o derecho y realiza la palpación bimanual de la manera ya explicada.

El signo de Kehr es el dolor referido (o hiperestesia) en el hombro izquierdo, es un signo de irritación diafragmática izquierda generalmente ocasionado por rotura esplénica, con derrame intraperitoneal de sangre.

Observaciones:

Se debe palpar toda la superficie de la víscera, su borde anterior, consistencia, sensibilidad y movilidad respiratoria.
Dentro de las causas de fracaso en el diagnóstico de esplenomegalia se encuentra que la mano derecha es aplicada más adentro y arriba de donde realmente se encuentra el bazo, la segunda se encuentra en que la punta de los dedos se hunde a demasiada profundidad en el hipocondrio.

Percusión

Se utiliza para demostrar la distensión por líquidos o aire o por masas sólidas. Se obtienen dos tipos de ruidos: el timpánico y el mate. El timpánico se aprecia en las diferentes áreas que contienen vísceras huecas como son la parte inferior de la cara anterior del hemitórax izquierdo, el espacio de Traube. El ruido mate se obtiene cuando se percute la región posterior, las vísceras sólidas, los tumores sólidos intraabdominales en contacto con la pared anterior, los tumores líquidos como quistes y colecciones líquidas intraperitoneales (ascitis).

El paciente se coloca en posición de decúbito súpino, se deben percutir los cuatro cuadrantes del abdomen.

Se percute matidez a nivel hepático, timpanismo a nivel del cuadrante superior izquierdo que corresponde al estómago y región del tórax inferior. El crecimiento del bazo se expresa por la matidez a a la percusión en cuadrante superior izquierdo sobre las costillas inferiores (espacio de Traube). La distensión vesical produce matidez en la región suprapúbica.

A tener en cuenta: el dolor producido por la percusión sugiere irritación peritoneal.

La puño percusión suave puede identificar el dolor originado por distensión o inflamación de las cápsulas que rodean estos órganos.

La presencia de gas a nivel del abdomen o intestino aumenta el área de timpanismo.

Vesícula Biliar

Este órgano suele no ser palpable, se hace detectable en caso de enfermedad.

Existen dos maniobras que se relacionan con la Vesícula Biliar:

Signo de Murphy: es la detención dolorosa de la inspiración cuando se palpa el borde de una vesícula inflamada. Se pide al paciente que se coloque en decúbito supino y que respire profundamente mientras se presiona los dedos por debajo del reborde costal inferior derecho a nivel de la línea medio clavicular (punto de localización de la vesícula biliar). Si la vesícula esta inflamada el encuentro entre la punta de los dedos y el fondo de la vesícula ocasiona dolor y detención de la inspiración. Se puede aplicar otro método que es el de los pulgares que consiste en apoyar ambas manos sobre el abdomen, de tal forma que los pulgares juntos haciendo presión sobre el punto cístico, de esta manera se favorece el descenso del diafragma durante la inspiración de manera que la vesícula se aproxima a la pared abdominal causando dolor que interrumpe la respiración.
Ley de Courvoisier: en casos de ictericia indolora, una vesícula aumentada de tamaño, palpable e indolora a la palpación no se debe a colelitiasis, sino a cáncer, ya sea del tracto biliar o de la cabeza del páncreas. En general una vesícula palpable e indolora en un paciente ictérico sugiere que la ictericia no se debe a enfermedad hepatocelular sino a una obstrucción extrahepática del tracto biliar. La obstrucción puede ser causada por un tumor o por litiasis, la posibilidad de tumor es mayor.

A tener en cuenta: la vesícula biliar se mantiene pequeña se mantiene pequeña en caso de colelitiasis por dos razones: el cólico biliar recurrente ocasionado por la migración de cálculos produce una colecistitis crónica que origina la rigidez de la pared vesicular que evita que aumente de tamaño. Otra hipótesis es que los cólicos biliares ocasionados por cálculos no producen obstrucción biliar completa.

Colecistitis Aguda: es la inflamación de la vesícula. La colecistitis acalculosa ocurre típicamente en pacientes en estado crítico y tiene una elevada mortalidad.

El mal llamado cólico biliar no es tal ya que el dolor es continuo, no paroxistico. Una vesícula palpable e indolora en un paciente ictérico sugiere que la ictericia no se debe a enfermedad hepatocelular sino a una obstrucción del tracto biliar.

Observaciones:

La colecistitis aguda representa entre el 3 al 9% de los ingresos hospitalarios por dolor abdominal agudo.
El cólico biliar se puede localizar en la región epigástrica de manera tan frecuente como a nivel del cuadrante superior derecho.
Otro signo que presentan los pacientes con colecistitis es el signo de Boas que se caracteriza por una zona de hipersensibilidad dolorosa en el ángulo costofrénico derecho.

Ascitis

La ascitis es consecuencia de una acumulación de líquido peritoneal por cualquiera de uno o varios mecanismos: exudado de líquido desde la superficie del hígado secundaria a presión venosa aumentada (hipertensión portal); obstrucción del drenaje linfático normal del peritoneo o presión oncótica plasmática reducida; aumento de producción de líquido peritoneal por carcinomatosis o inflamación peritoneal. Cada uno de estos mecanismos origina un patrón clínico reconocible y discernible por el interrogatorio y la exploración física.

Su presencia puede tener importantes implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas. La ascitis puede indicar insuficiencia cardíaca, hepatopatía, síndrome nefrótico o cáncer.

La ascitis es poco probable en ausencia de un incremento reciente de la circunferencia abdominal y extremadamente improbable en ausencia de un reciente edema de tobillos (especialmente en pacientes con sexo masculino). Los flancos abultados y la matidez de los flancos son muy sensibles pero poco específicos para la ascitis.

El líquido libre genera cuatro signos caracteristicos:

Abultamiento de los flancos en la posición supina debido al peso del líquido que presiona las correderas laterales. Tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de 54% para detectar ascitis.

Se produce un área de timpanismo en la cima de la curva abdominal originada por intestinos móviles llenos de gas que flotan sobre la superficie más alta del líquido, sin importar la posición del paciente.

El líquido libre produce matidez cambiante. Con el paciente en posición supina, se percute el nivel de matidez en los flancos y marque eso en la piel. Luego se gira el sujeto a un lado durante un mínimo de 1 minuto y se percute el nuevo nivel de matidez, un cambio considerable indica la presencia de líquido. Si hay ascitis la matidez cambia a la posición más declive; la zona alrededor del ombligo que en un principio era timpánica se torna apagada. La matidez cambiante tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 56%. Esta técnica puede definir si la ascitis es libre o tabicada como el caso de la tuberculosis. Se puede establecer el diagnóstico diferencial con el quiste gigante de ovario cuyos hallazgos con el paciente en decúbito dorsal los flancos son timpánicos y la región del mesogastrio es mate, si se trata de ascitis libre las asas intestinales se van al centro por lo que hay timpanismo central y matidez en los flancos.

Puede demostrarse una onda líquida mediante golpetear un flanco con una mano mientras la otra recibe el impulso contra el flanco opuesto. Hay un retraso perceptible entre el golpe y la recepción del impulso. Se coloca la mano del explorador o la propia mano del paciente en la porción media del abdomen del paciente. La depresión de la pared abdominal detiene la transmisión de un impulso por el tejido adiposo subcutáneo. Luego se percute un flanco mientras se palpa el otro. La aparición de una oleada líquida es indicativa de ascitis. Esta prueba es la más específica de todas (Especificidad de 82-92%). Pueden existir falsos positivos en pacientes obesos.

A tener en cuenta: es fácil detectar grandes volumenes de líquido pero pequeñas cantidades es un reto.

Signo del charco: se trata de un signo de percusión auscultatoria que se realiza pidiendo al paciente que se tumbe boca abajo durante 5 minutos y que luego se levanta apoyando su peso corporal sobre las rodillas y los antebrazos extendidos. La porción media del abdomen pasa a ser pendular, se aplica el diafragma del estetoscopio sobre el área abdominal más baja mientras se pasa un dedo sobre un área localizada del flanco, se mueve el estetoscopio hacia el flanco opuesto. La prueba es positiva cuando hay un súbito incremento en la intensidad y claridad del sonido que muestra que el estetoscopio ha pasado el nivel del líquido libre peritoneal.

A tener en cuenta: esta prueba es poco sensible, incómoda y difícil de realizar.

Observaciones:

En pacientes con hepatopatía crónica la presencia de ascitis tiene implicaciones pronosticas debido a que su presencia aumenta la mortalidad en la cirugía.
El ultrasonido abdominal puede detectar cantidades muy pequeñas de líquido (100 ml) por lo que se considera el Gold Standard para el diagnóstico de Ascitis.
Los pacientes con antecedentes de enfermedad hepática, con TP prolongado y con oleada ascítica es probable que tengan ascitis y no requieren ultrasonido abdominal para confirmarlo.